جلد 33 - ویژهنامه (کاردیومتابولیک)
جلد 33 - ویژهنامه (کاردیومتابولیک) صفحات 59-48 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: Not applicable
Ethics code: Not applicable
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nakhaee N, Samari M. Primal prevention of cardiometabolic diseases: A narrative review of emerging risk factors in the first 1000 days of life. J Transl Med Res. 2026; 33 :48-59
URL: http://journal.bums.ac.ir/article-1-3574-fa.html
URL: http://journal.bums.ac.ir/article-1-3574-fa.html
نخعی نوذر، ثمری محمد. پیشگیری آغازین از بیماریهای کاردیومتابولیک: مرور روایتیِ عوامل خطر نوپدید در ۱۰۰۰ روز اول زندگی. تحقیقات پزشکی ترجمانی. 1405; 33 () :48-59
1- مرکز تحقیقات مدیریت ارائه خدمات سلامت، پژوهشکده آیندهپژوهی در سلامت، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران ، nakhaeen@gmail.com
2- مرکز تحقیقات علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
2- مرکز تحقیقات علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
متن کامل [PDF 625 kb]
(320 دریافت)
| چکیده (HTML) (780 مشاهده)
شکل 1- 1000 روز اول زندگی (10)
متن کامل: (4 مشاهده)
مقدمه
بیماریهای قلبی-متابولیک مجموعهای از اختلالات وابسته بههم را شامل میشوند که هم بیماریهای متابولیک — مانند چاقی و دیابت نوع ۲ — و هم عوارض قلبی–عروقی از جمله بیماری ایسکمیک قلب و نارسایی قلبی را در بر میگیرند (1). در مجموع، این بیماریها بهعنوان مهمترین علت مرگومیر در سطح جهان شناخته شدهاند و در سال ۲۰۱۹ حدود ۱۸ میلیون مورد مرگ مرتبط با بیماریهای قلبی–عروقی گزارش شده است. بیماریهای قلبی-متابولیک بهطور سنتی ناشی از مجموعهای از عوامل خطر شناختهشده در نظر گرفته میشوند؛ از جمله افزایش سن، زمینه ژنتیکی، چاقی، پرفشاری خون، دیابت، دیسلیپیدمی و استعمال دخانیات (2). اخیراً علاوه بر عوامل خطر سنتی عوامل خطر نوپدید همچون آلودگی هوا (3) و عوامل روانی نیز در سبب شناسی بیماریهای قلبی-متابولیک مطرح میشوند (4).
علیرغم تأکید سازمان جهانی بهداشت ([1]WHO) بر رویکرد دوره زندگی[2] و نظریه خاستگاه تکاملی سلامت و بیماری[3] مبنی بر ریشه داشتن بیماریها در اوان کودکی (5)، همچنان شاهد آن هستیم که در بحث پیشگیری از بیماریهای غیرواگیر، جمعیت هدف عمدتاً بزرگسالان را در بر میگیرد (6). علاوه بر آن نظام پیشگیری در سالهای اخیر بهجای حرکت بهسوی اقدامات جمعیتمحور، بهشکلی فزاینده در مسیر پزشکیسازی و اتکا بر غربالگری یعنی تشخیص بههنگام بیماری و نه جلوگیری از استقرار عوامل خطر پیش میرود (7). این رویکرد در ظاهر علمی و دقیق بهنظر میرسد، اما عملاً ما را به درمانِ افرادِ سالمتر، وابستگی بیشتر به تکنولوژی و غلبه نگاه پزشکی بر پیشگیری واقعی میکشاند؛ درحالیکه ریشه بسیاری از بیماریها نه در بدن انسانها، بلکه در سبک زندگی و عوامل محیطی است (8). بنابراین راه درست این است که بهجای آنکه تمام تمرکز را بر تشخیص زودهنگام و گسترش برچسبهای «پُرخطر» بگذاریم، به جلوگیری از شکلگیری و استقرار عوامل خطر بپردازیم (8)؛ و حیاتیترین سن برای جلوگیری از استقرار عوامل خطر بیماریها 1000 روز اول زندگی است که مشتمل است بر270 روز ایام بارداری و 365 روز سال اول و 365 روز سال دوم زندگی (9)، مطابق شکل 1 (10).
پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک در چهار سطح پیوسته انجام میشود (11). پیشگیری اساسی[4] بر جلوگیری از ایجاد عوامل خطر متمرکز است، مانند فراهمکردن تغذیه سالم برای مادران تا چاقی و دیابت در فرزند شکل نگیرد. پیشگیری اولیه به حذف یا کاهش عوامل خطر موجود در افراد مستعد میپردازد، مانند ترک دخانیات و کنترل فشار خون یا وزن، به بیان دیگر زمانیکه عامل خطر مستقر شده است. در پیشگیری ثانویه، هدف شناسایی زودهنگام بیماری و درمان بهموقع است تا از پیشرفت آن پیشگیری شود؛ مثل غربالگری قند خون و لیپیدها. در مرحله سوم یا پیشگیری ثالثیه، تمرکز بر کاهش عوارض و ناتوانیهای ناشی از بیماری است، مانند توانبخشی پس از سکته قلبی یا پیشگیری از آسیبهای کلیوی در بیماران دیابتی (11). نوع دیگری از پیشگیری که مختص دوران بارداری و یک تا دو سال اول زندگی است، پیشگیری آغازین[5] اطلاق میشود (12). این پیشگیری به دلیل پیشرفت علوم بیولوژی مولکولی و اپی ژنتیک جای خود را باز کرده است (13) و اخیراً در حوزه پیشگیری از اعتیاد نیز بهعنوان یک استراتژی کارساز مطرح شده است (14). پیشگیری آغازین بهعنوان عالیترین شکل ارتقای سلامت شناخته میشود، چون پیش از شکلگیری هر عامل خطر، یعنی بر سلامت دوران پیش از لقاح و دوران اولیه زندگی تمرکز دارد (15). علیرغم جایگاه این نوع پیشگیری، این واژه به دلیل جدید بودن، هنوز در حوزه پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک طرح موضوع نشده است (11و16).
در سالهای اخیر اگرچه بر پیشگیری اساسی در کنترل بیماریهای قلبی-متابولیک بیش از پیش تأکید میشود (16). ولی مقالاتی که به بحث پیرامون پیشگیری اساسی میپردازند، از دو کاستی برخوردارند. یکی اینکه به ندرت به نقش 1000 روز اول پرداخته اند (17) و به سالهای اول کودکی بدون پوشش دوران جنینی اشاره نمودهاند (18). دوم آنکه در صحبت از عوامل خطر دیدگاه سنتی داشته و منحصراً به عواملی همچون سیگار، کم فعالیتی و چاقی پرداختهاند (19). درحالیکه هم اکنون رشتههای مختلف علوم به عوامل خطر جدیدی که در 1000 روز اول در بدن استقرار یافته اشاره میکنند که در این مقاله از آنها به عنوان "عوامل خطر نوپدید 1000 روز اول زندگی" یاد میشود. بر اساس اطلاعات موجود، این نخستین مقاله مروری است که علاوه بر پیشگیری آغازین، به عواملی از خطر میپردازد که علیرغم اهمیت، کمتر مورد توجه قرار گرفتهاند. در ادامه نقش عوامل خطر نوپدید در 1000 روز اول به منظور مد نظر قرار دادن در طراحی استراتژیهای پیشگیری آغازین از بیماری های قلبی-متابولیک طرح خواهند شد.
بیماریهای قلبی-متابولیک مجموعهای از اختلالات وابسته بههم را شامل میشوند که هم بیماریهای متابولیک — مانند چاقی و دیابت نوع ۲ — و هم عوارض قلبی–عروقی از جمله بیماری ایسکمیک قلب و نارسایی قلبی را در بر میگیرند (1). در مجموع، این بیماریها بهعنوان مهمترین علت مرگومیر در سطح جهان شناخته شدهاند و در سال ۲۰۱۹ حدود ۱۸ میلیون مورد مرگ مرتبط با بیماریهای قلبی–عروقی گزارش شده است. بیماریهای قلبی-متابولیک بهطور سنتی ناشی از مجموعهای از عوامل خطر شناختهشده در نظر گرفته میشوند؛ از جمله افزایش سن، زمینه ژنتیکی، چاقی، پرفشاری خون، دیابت، دیسلیپیدمی و استعمال دخانیات (2). اخیراً علاوه بر عوامل خطر سنتی عوامل خطر نوپدید همچون آلودگی هوا (3) و عوامل روانی نیز در سبب شناسی بیماریهای قلبی-متابولیک مطرح میشوند (4).
علیرغم تأکید سازمان جهانی بهداشت ([1]WHO) بر رویکرد دوره زندگی[2] و نظریه خاستگاه تکاملی سلامت و بیماری[3] مبنی بر ریشه داشتن بیماریها در اوان کودکی (5)، همچنان شاهد آن هستیم که در بحث پیشگیری از بیماریهای غیرواگیر، جمعیت هدف عمدتاً بزرگسالان را در بر میگیرد (6). علاوه بر آن نظام پیشگیری در سالهای اخیر بهجای حرکت بهسوی اقدامات جمعیتمحور، بهشکلی فزاینده در مسیر پزشکیسازی و اتکا بر غربالگری یعنی تشخیص بههنگام بیماری و نه جلوگیری از استقرار عوامل خطر پیش میرود (7). این رویکرد در ظاهر علمی و دقیق بهنظر میرسد، اما عملاً ما را به درمانِ افرادِ سالمتر، وابستگی بیشتر به تکنولوژی و غلبه نگاه پزشکی بر پیشگیری واقعی میکشاند؛ درحالیکه ریشه بسیاری از بیماریها نه در بدن انسانها، بلکه در سبک زندگی و عوامل محیطی است (8). بنابراین راه درست این است که بهجای آنکه تمام تمرکز را بر تشخیص زودهنگام و گسترش برچسبهای «پُرخطر» بگذاریم، به جلوگیری از شکلگیری و استقرار عوامل خطر بپردازیم (8)؛ و حیاتیترین سن برای جلوگیری از استقرار عوامل خطر بیماریها 1000 روز اول زندگی است که مشتمل است بر270 روز ایام بارداری و 365 روز سال اول و 365 روز سال دوم زندگی (9)، مطابق شکل 1 (10).
پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک در چهار سطح پیوسته انجام میشود (11). پیشگیری اساسی[4] بر جلوگیری از ایجاد عوامل خطر متمرکز است، مانند فراهمکردن تغذیه سالم برای مادران تا چاقی و دیابت در فرزند شکل نگیرد. پیشگیری اولیه به حذف یا کاهش عوامل خطر موجود در افراد مستعد میپردازد، مانند ترک دخانیات و کنترل فشار خون یا وزن، به بیان دیگر زمانیکه عامل خطر مستقر شده است. در پیشگیری ثانویه، هدف شناسایی زودهنگام بیماری و درمان بهموقع است تا از پیشرفت آن پیشگیری شود؛ مثل غربالگری قند خون و لیپیدها. در مرحله سوم یا پیشگیری ثالثیه، تمرکز بر کاهش عوارض و ناتوانیهای ناشی از بیماری است، مانند توانبخشی پس از سکته قلبی یا پیشگیری از آسیبهای کلیوی در بیماران دیابتی (11). نوع دیگری از پیشگیری که مختص دوران بارداری و یک تا دو سال اول زندگی است، پیشگیری آغازین[5] اطلاق میشود (12). این پیشگیری به دلیل پیشرفت علوم بیولوژی مولکولی و اپی ژنتیک جای خود را باز کرده است (13) و اخیراً در حوزه پیشگیری از اعتیاد نیز بهعنوان یک استراتژی کارساز مطرح شده است (14). پیشگیری آغازین بهعنوان عالیترین شکل ارتقای سلامت شناخته میشود، چون پیش از شکلگیری هر عامل خطر، یعنی بر سلامت دوران پیش از لقاح و دوران اولیه زندگی تمرکز دارد (15). علیرغم جایگاه این نوع پیشگیری، این واژه به دلیل جدید بودن، هنوز در حوزه پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک طرح موضوع نشده است (11و16).
در سالهای اخیر اگرچه بر پیشگیری اساسی در کنترل بیماریهای قلبی-متابولیک بیش از پیش تأکید میشود (16). ولی مقالاتی که به بحث پیرامون پیشگیری اساسی میپردازند، از دو کاستی برخوردارند. یکی اینکه به ندرت به نقش 1000 روز اول پرداخته اند (17) و به سالهای اول کودکی بدون پوشش دوران جنینی اشاره نمودهاند (18). دوم آنکه در صحبت از عوامل خطر دیدگاه سنتی داشته و منحصراً به عواملی همچون سیگار، کم فعالیتی و چاقی پرداختهاند (19). درحالیکه هم اکنون رشتههای مختلف علوم به عوامل خطر جدیدی که در 1000 روز اول در بدن استقرار یافته اشاره میکنند که در این مقاله از آنها به عنوان "عوامل خطر نوپدید 1000 روز اول زندگی" یاد میشود. بر اساس اطلاعات موجود، این نخستین مقاله مروری است که علاوه بر پیشگیری آغازین، به عواملی از خطر میپردازد که علیرغم اهمیت، کمتر مورد توجه قرار گرفتهاند. در ادامه نقش عوامل خطر نوپدید در 1000 روز اول به منظور مد نظر قرار دادن در طراحی استراتژیهای پیشگیری آغازین از بیماری های قلبی-متابولیک طرح خواهند شد.
شکل 1- 1000 روز اول زندگی (10)
تغذیه مادر باردار
براساس نتایج مرور سیستماتیک سوءتغذیه شدید و قرار گرفتن در معرض قحطی در دوران جنینی، با افزایش خطر ابتلا به بیماریهای قلبیعروقی، اختلال در متابولیسم گلوکز و سندرم متابولیک در سالهای آتی همراه بوده است (20). برخی اثرات وابسته به جنس نیز مشاهده شد؛ بهطوریکه زنانی که در دوران جنینی در معرض قحطی قرار گرفته بودند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به اختلالات متابولیسم گلوکز و سندرم متابولیک قرار داشتند (20). در قحطی هلند به دلیل جنگ جهانی دوم نشان داده شد که مردانی که در اوایل سهماهه اول بارداری مادرشان در معرض قحطی شدید بودهاند، در سن ۱۹ سالگی حدود ۱٫۳ برابر بیشتر در معرض اضافهوزن و چاقی بودهاند (21).
استفاده از مکملهای اسید فولیک، آهن و کلسیم در دوران بارداری در پیشگیری از زایمان زودرس (22) و کم وزنی (23) هنگام تولد مؤثرند. در مطالعه مروری 91 فراتحلیل نشان داده شد که مکمل های ویتامین D و امگا-3 نیز در پیشگیری از زایمان زودرس و کم وزنی تاحدی موثرند (24). دو عارضه ای که به تنهایی، خود عامل خطر چاقی و دیابت در سالهای جوانی و بزرگسالی محسوب میشوند.
کیفیت غذای مصرفی مادر نیز تأثیرات مادمالعمری بر سلامت فرزندان خواهد داشت (25). مادرانی با رژیم باکیفیتتر در بارداری (مصرف میوه و سبزی بیشتر و فستفود کمتر)، فرزندانی دارند که در ۳ سالگی نیز الگوی غذایی سالمتری دارند؛ اثری که عمدتاً رفتاری–محیطی است (24). چرا که پس از تولد هم همان الگوی غذایی را ادامه میدهد و همان غذاها و عادات را به کودک آموزش میدهد. از طرفی مواجهه جنین با طعمها و الگوی تغذیه مادر در دوران بارداری، ترجیحات غذایی کودک را از همان سالهای اولیه شکل میدهد (24). به بیان دیگر ذائقه و ترجیحات غذایی از دوران جنینی شکل میگیرد (25). در یک مطالعه بر روی 19582 مادر باردار نشان داده شد که ترجیحات غذایی فرزند در سن 14 سالگی تا حد زیادی با کیفیت غذایی مادر در زمان بارداری ارتباط دارد (26). بهطوریکه مادرانی که در زمان بارداری میوه و سبزی بیشتری مصرف می کردند، با تطبیق سایر عوامل، فرزندشان در سن 14 سالگی علاقه بیشتری به میوه و سبزی داشته است (26).
مطالعات نشان دادهاند که اگر مصرف قند و شکر در ایام بارداری و دوسال اول تولد کم باشد، در بزرگسالی خطر سکته قلبی ۲۵% و سکته مغزی ۳۱% کمتر خواهد شد (27). دریافت بالای نمک در دوران بارداری و ۱۰۰۰ روز اول زندگی میتواند ذائقه کودک را به شوری و شیرینی عادت دهد و خطر فشار خون بالا، چاقی و بیماریهای قلبی را در کودکی و بزرگسالی افزایش دهد (28).
استرس دوران بارداری
فراتحلیل 1۰ مطالعه مشاهدهای نشان داد که اضطراب در دوران بارداری، خطر زایمان زودرس را نسبت به نبود اضطراب 49/1 برابر افزایش میدهد (29). همچنین، یک فراتحلیل از ۷ مطالعه مشاهدهای نشان داد که اضطراب در دوران بارداری با افزایش 55/1 برابری خطر تولد نوزاد کموزن همراه است (29). استرس بارداری از طریق افزایش هورمونهای استرس (مثل کورتیزول)، عملکرد جفت را تغییر میدهد و مستقیماً بر رشد مغز جنین اثر میگذارد (30). پیامدهای آن شامل زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد، اضطراب و افسردگی در کودکی، مشکلات توجه و یادگیری و پاسخ بیشازحد به استرس در آینده است (30). تمامی این عوامل با بروز بیماریهای غیرواگیر از جمله پرفشاری خون و دیابت میتوانند ارتباط داشته باشند. مطالعه فراتحلیل نشان داده است که قرارگیری مادر در معرض سطوح بالای استرس در دوران بارداری با افزایش خطر چاقی، علاوه بر اختلال طیف اوتیسم و کولیک نوزادی در فرزندان مرتبط است (31).
کم وزنی تولد
فراتحلیلی که نتایج ۲۸ مطالعه مشاهدهای را بررسی کرده است، نشان میدهد کودکانی که کوچکتر از سن حاملگی[6] به دنیا میآیند، در کودکی و نوجوانی ۲٫۳۳ برابر بیش از همسالان خود در معرض دیابت نوع ۲ هستند و نوزادان با وزن تولد پایین نیز مقاومت به انسولین بالاتری دارند، بنابراین این گروه یک جمعیت پرخطر برای غربالگری و پیشگیری زودهنگام محسوب میشوند (32). مطالعه فراتحلیل دیگر که نتایج ۱۸ مطالعه را وارد فراتحلیل کرده نشان میدهد تولد با وزن کم، خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ را ۱٫۷ برابر، سندرم متابولیک را ۱٫۷۵ برابر و پیامدهای قلبی–متابولیک را ۱٫۲۵ برابر افزایش میدهد و تولد نارس نیز خطر بیماریهای قلبی–متابولیک در بزرگسالی را ۱٫۳۸ برابر بالا میبرد (33).
نوع زایمان
افزایش نرخ سزارین فراتر از مقادیر مورد انتظار، بهعنوان یکی از عوامل مؤثر مهم در افزایش سریع شیوع بیماریهای غیرواگیر در سراسر جهان پیشنهاد میشود (34). اگرچه ارتباط آن با این بیماریها همچنان محل بحث است، مطالعات اپیدمیولوژیک نشان دادهاند که فرزند محصول زایمان سزارین در معرض خطر بالاتر ابتلا به بیماریهای غیرواگیر مانند آسم، آلرژی غذایی، دیابت نوع ۱ و چاقی قرار دارد (34). فرض بر این است که نوزادانی که بهوسیله سزارین متولد میشوند، به دلیل تفاوت در مواجهههای هورمونی، فیزیکی، باکتریایی و مداخلات پزشکی نسبت به زایمان طبیعی، دارای فیزیولوژی نوزادی متفاوتی هستند. علاوه بر این، نشان داده شده است که نوزادان متولدشده از طریق زایمان طبیعی، مجموعهای متنوع از میکروارگانیسمها را دریافت میکنند که نقش مهمی در تقویت و آمادهسازی سیستم ایمنی آنان دارد؛ درحالیکه نوزادان متولدشده با سزارین، تنوع میکروبی کمتری دریافت میکنند که بیشتر مشابه میکروبیوتای پوست مادر و محیط بیمارستان است و این امر با افزایش خطر ابتلا به بیماریها همراه میشود (34و35).
میکروبیوم
میکروبیوم روده مجموعهای پیچیده از میکروارگانیسمها و ژنهای آنهاست که از بدو تولد شکل میگیرد و نقش اساسی در هومئوستاز بدن، متابولیسم، ایمنی و سنتز ویتامینها دارد (36). ترکیب میکروبیوم در اوایل زندگی پویا بوده و تحت تأثیر عواملی مانند رژیم غذایی و میکروبیوم مادر، نوع زایمان، سن بارداری، آنتیبیوتیکها و شیوه تغذیه نوزاد قرار میگیرد و تا 1-3 سالگی به الگوی بزرگسالان نزدیک میشود (37). شواهد اپیدمیولوژیک نشان میدهد که میکروبیوم اولیه با خطر بیماریهای غیرواگیر در آینده مرتبط است و بنابراین ۱۰۰۰ روز اول زندگی، بهویژه از طریق مداخلات تغذیهای در بارداری، شیردهی و تغذیه تکمیلی، یک پنجره طلایی برای پیشگیری محسوب میشود (36). حمایت ساختاری از شیر مادر و تغذیه سالم مادر بهعنوان اصلیترین پایه شکلگیری میکروبیوم در ۱۰۰۰ روز اول؛ تمرکز بر بارداری و بهویژه سهماهه سوم بهعنوان پنجره حیاتی مداخله میکروبی و اجتناب از مصرف گسترده و غیرضروری آنتیبیوتیکها، از مداخلات مهم برای حفظ یکپارچگی میکروبیوم طبیعی است (36).
آلودگی هوا
مواجهه جنین با آلایندههای محیطی (از قبیل مواد شیمیایی، آلودگی هوا، فلزات سنگین و صدا) باعث اختلالات پایدار در رشد ریه، سیستم عصبی و متابولیسم میشود که اثرات آن فراتر از دوران نوزادی باقی میماند و می تواند زمینهساز وقوع بیماریهای غیرواگیر در بزرگسالی شود (37). آلودگی هوا علاوه بر افزایش خطر زایمان زودرس و وزن کم تولد، ترکیب سلولهای ایمنی نوزاد را هم عوض میکند و میتواند پایه التهاب مزمن و بیماریهای غیرواگیر را بگذارد (38).
تغییرات اقلیمی
مواجهه مادر با پیامدهای تغییرات اقلیمی در بارداری (مانند گرما، خشکسالی، ناامنی غذایی و بلایای طبیعی) با افزایش تولد نوزاد نارس و وزن کم تولد در نوزاد همراه است (39). نوزادان متولدشده با نارسزایی یا وزن کم تولد، در ادامه زندگی بیشتر در معرض اختلالات عصبیتکاملی، ایمنی، چاقی و بیماریهای قلبی–عروقی قرار میگیرند (39). نتایج نشان داد که بهازای هر یک درجه سانتیگراد افزایش در مواجهه با گرما، شانس زایمان زودرس 04/1 برابر بود و این مقدار در طی موجهای گرما به ۱٫۲۶ برابر افزایش یافت (39). نتایج یک فراتحلیل بر 198 مطالعه نشان داد که مواجهه با گرمای زیاد خطر مردهزایی و ناهنجاریهای مادرزادی را به ترتیب 13/1 و 48/1 برابر میکند (40).
شیرمادر
شیردهی با کاهش اضافهوزن و چاقی در کودکی و نوجوانی مرتبط است و این اثر میتواند تا سالهای بعدی زندگی ادامه یابد (41). کودکانی که با شیر مادر تغذیه میشوند (شکل 2) (42)، بهطور متوسط سطوح پایینتری از کلسترول داشته و خطر دیسلیپیدمی در آنها کمتر گزارش شده است (41). همچنین شیردهی با کاهش خطر بیماریهای خودایمنی و برخی بیماریهای التهابی مزمن و نیز برخی بیماریهای گوارشی غیرواگیر در سالهای بعد زندگی مرتبط است (41). نشان داده شده است که افزایش پوشش شیردهی انحصاری تا سطح ۹۰% در ۱۳۲ کشور با درآمد کم و متوسط میتواند باعث بهتعویق افتادن 17/0% از مرگهای ناشی از بیماریهای غیرواگیر در دو نسل شود که معادل ۷۲٬۳۰۰ مرگ غیرواگیر بهتعویقافتاده در هر سال خواهد بود (43). بیشتر مرگهای بهتعویقافتاده ناشی از بیماری ایسکمیک قلب (۴۳%)، سکته مغزی (۳۳%) و سرطانها ( ۱۸ %) بود (43).
شکل 2- تغذیه شیرخوار با شیر مادر نقش پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک در بزرگسالی دارد (42).
براساس نتایج مرور سیستماتیک سوءتغذیه شدید و قرار گرفتن در معرض قحطی در دوران جنینی، با افزایش خطر ابتلا به بیماریهای قلبیعروقی، اختلال در متابولیسم گلوکز و سندرم متابولیک در سالهای آتی همراه بوده است (20). برخی اثرات وابسته به جنس نیز مشاهده شد؛ بهطوریکه زنانی که در دوران جنینی در معرض قحطی قرار گرفته بودند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به اختلالات متابولیسم گلوکز و سندرم متابولیک قرار داشتند (20). در قحطی هلند به دلیل جنگ جهانی دوم نشان داده شد که مردانی که در اوایل سهماهه اول بارداری مادرشان در معرض قحطی شدید بودهاند، در سن ۱۹ سالگی حدود ۱٫۳ برابر بیشتر در معرض اضافهوزن و چاقی بودهاند (21).
استفاده از مکملهای اسید فولیک، آهن و کلسیم در دوران بارداری در پیشگیری از زایمان زودرس (22) و کم وزنی (23) هنگام تولد مؤثرند. در مطالعه مروری 91 فراتحلیل نشان داده شد که مکمل های ویتامین D و امگا-3 نیز در پیشگیری از زایمان زودرس و کم وزنی تاحدی موثرند (24). دو عارضه ای که به تنهایی، خود عامل خطر چاقی و دیابت در سالهای جوانی و بزرگسالی محسوب میشوند.
کیفیت غذای مصرفی مادر نیز تأثیرات مادمالعمری بر سلامت فرزندان خواهد داشت (25). مادرانی با رژیم باکیفیتتر در بارداری (مصرف میوه و سبزی بیشتر و فستفود کمتر)، فرزندانی دارند که در ۳ سالگی نیز الگوی غذایی سالمتری دارند؛ اثری که عمدتاً رفتاری–محیطی است (24). چرا که پس از تولد هم همان الگوی غذایی را ادامه میدهد و همان غذاها و عادات را به کودک آموزش میدهد. از طرفی مواجهه جنین با طعمها و الگوی تغذیه مادر در دوران بارداری، ترجیحات غذایی کودک را از همان سالهای اولیه شکل میدهد (24). به بیان دیگر ذائقه و ترجیحات غذایی از دوران جنینی شکل میگیرد (25). در یک مطالعه بر روی 19582 مادر باردار نشان داده شد که ترجیحات غذایی فرزند در سن 14 سالگی تا حد زیادی با کیفیت غذایی مادر در زمان بارداری ارتباط دارد (26). بهطوریکه مادرانی که در زمان بارداری میوه و سبزی بیشتری مصرف می کردند، با تطبیق سایر عوامل، فرزندشان در سن 14 سالگی علاقه بیشتری به میوه و سبزی داشته است (26).
مطالعات نشان دادهاند که اگر مصرف قند و شکر در ایام بارداری و دوسال اول تولد کم باشد، در بزرگسالی خطر سکته قلبی ۲۵% و سکته مغزی ۳۱% کمتر خواهد شد (27). دریافت بالای نمک در دوران بارداری و ۱۰۰۰ روز اول زندگی میتواند ذائقه کودک را به شوری و شیرینی عادت دهد و خطر فشار خون بالا، چاقی و بیماریهای قلبی را در کودکی و بزرگسالی افزایش دهد (28).
استرس دوران بارداری
فراتحلیل 1۰ مطالعه مشاهدهای نشان داد که اضطراب در دوران بارداری، خطر زایمان زودرس را نسبت به نبود اضطراب 49/1 برابر افزایش میدهد (29). همچنین، یک فراتحلیل از ۷ مطالعه مشاهدهای نشان داد که اضطراب در دوران بارداری با افزایش 55/1 برابری خطر تولد نوزاد کموزن همراه است (29). استرس بارداری از طریق افزایش هورمونهای استرس (مثل کورتیزول)، عملکرد جفت را تغییر میدهد و مستقیماً بر رشد مغز جنین اثر میگذارد (30). پیامدهای آن شامل زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد، اضطراب و افسردگی در کودکی، مشکلات توجه و یادگیری و پاسخ بیشازحد به استرس در آینده است (30). تمامی این عوامل با بروز بیماریهای غیرواگیر از جمله پرفشاری خون و دیابت میتوانند ارتباط داشته باشند. مطالعه فراتحلیل نشان داده است که قرارگیری مادر در معرض سطوح بالای استرس در دوران بارداری با افزایش خطر چاقی، علاوه بر اختلال طیف اوتیسم و کولیک نوزادی در فرزندان مرتبط است (31).
کم وزنی تولد
فراتحلیلی که نتایج ۲۸ مطالعه مشاهدهای را بررسی کرده است، نشان میدهد کودکانی که کوچکتر از سن حاملگی[6] به دنیا میآیند، در کودکی و نوجوانی ۲٫۳۳ برابر بیش از همسالان خود در معرض دیابت نوع ۲ هستند و نوزادان با وزن تولد پایین نیز مقاومت به انسولین بالاتری دارند، بنابراین این گروه یک جمعیت پرخطر برای غربالگری و پیشگیری زودهنگام محسوب میشوند (32). مطالعه فراتحلیل دیگر که نتایج ۱۸ مطالعه را وارد فراتحلیل کرده نشان میدهد تولد با وزن کم، خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ را ۱٫۷ برابر، سندرم متابولیک را ۱٫۷۵ برابر و پیامدهای قلبی–متابولیک را ۱٫۲۵ برابر افزایش میدهد و تولد نارس نیز خطر بیماریهای قلبی–متابولیک در بزرگسالی را ۱٫۳۸ برابر بالا میبرد (33).
نوع زایمان
افزایش نرخ سزارین فراتر از مقادیر مورد انتظار، بهعنوان یکی از عوامل مؤثر مهم در افزایش سریع شیوع بیماریهای غیرواگیر در سراسر جهان پیشنهاد میشود (34). اگرچه ارتباط آن با این بیماریها همچنان محل بحث است، مطالعات اپیدمیولوژیک نشان دادهاند که فرزند محصول زایمان سزارین در معرض خطر بالاتر ابتلا به بیماریهای غیرواگیر مانند آسم، آلرژی غذایی، دیابت نوع ۱ و چاقی قرار دارد (34). فرض بر این است که نوزادانی که بهوسیله سزارین متولد میشوند، به دلیل تفاوت در مواجهههای هورمونی، فیزیکی، باکتریایی و مداخلات پزشکی نسبت به زایمان طبیعی، دارای فیزیولوژی نوزادی متفاوتی هستند. علاوه بر این، نشان داده شده است که نوزادان متولدشده از طریق زایمان طبیعی، مجموعهای متنوع از میکروارگانیسمها را دریافت میکنند که نقش مهمی در تقویت و آمادهسازی سیستم ایمنی آنان دارد؛ درحالیکه نوزادان متولدشده با سزارین، تنوع میکروبی کمتری دریافت میکنند که بیشتر مشابه میکروبیوتای پوست مادر و محیط بیمارستان است و این امر با افزایش خطر ابتلا به بیماریها همراه میشود (34و35).
میکروبیوم
میکروبیوم روده مجموعهای پیچیده از میکروارگانیسمها و ژنهای آنهاست که از بدو تولد شکل میگیرد و نقش اساسی در هومئوستاز بدن، متابولیسم، ایمنی و سنتز ویتامینها دارد (36). ترکیب میکروبیوم در اوایل زندگی پویا بوده و تحت تأثیر عواملی مانند رژیم غذایی و میکروبیوم مادر، نوع زایمان، سن بارداری، آنتیبیوتیکها و شیوه تغذیه نوزاد قرار میگیرد و تا 1-3 سالگی به الگوی بزرگسالان نزدیک میشود (37). شواهد اپیدمیولوژیک نشان میدهد که میکروبیوم اولیه با خطر بیماریهای غیرواگیر در آینده مرتبط است و بنابراین ۱۰۰۰ روز اول زندگی، بهویژه از طریق مداخلات تغذیهای در بارداری، شیردهی و تغذیه تکمیلی، یک پنجره طلایی برای پیشگیری محسوب میشود (36). حمایت ساختاری از شیر مادر و تغذیه سالم مادر بهعنوان اصلیترین پایه شکلگیری میکروبیوم در ۱۰۰۰ روز اول؛ تمرکز بر بارداری و بهویژه سهماهه سوم بهعنوان پنجره حیاتی مداخله میکروبی و اجتناب از مصرف گسترده و غیرضروری آنتیبیوتیکها، از مداخلات مهم برای حفظ یکپارچگی میکروبیوم طبیعی است (36).
آلودگی هوا
مواجهه جنین با آلایندههای محیطی (از قبیل مواد شیمیایی، آلودگی هوا، فلزات سنگین و صدا) باعث اختلالات پایدار در رشد ریه، سیستم عصبی و متابولیسم میشود که اثرات آن فراتر از دوران نوزادی باقی میماند و می تواند زمینهساز وقوع بیماریهای غیرواگیر در بزرگسالی شود (37). آلودگی هوا علاوه بر افزایش خطر زایمان زودرس و وزن کم تولد، ترکیب سلولهای ایمنی نوزاد را هم عوض میکند و میتواند پایه التهاب مزمن و بیماریهای غیرواگیر را بگذارد (38).
تغییرات اقلیمی
مواجهه مادر با پیامدهای تغییرات اقلیمی در بارداری (مانند گرما، خشکسالی، ناامنی غذایی و بلایای طبیعی) با افزایش تولد نوزاد نارس و وزن کم تولد در نوزاد همراه است (39). نوزادان متولدشده با نارسزایی یا وزن کم تولد، در ادامه زندگی بیشتر در معرض اختلالات عصبیتکاملی، ایمنی، چاقی و بیماریهای قلبی–عروقی قرار میگیرند (39). نتایج نشان داد که بهازای هر یک درجه سانتیگراد افزایش در مواجهه با گرما، شانس زایمان زودرس 04/1 برابر بود و این مقدار در طی موجهای گرما به ۱٫۲۶ برابر افزایش یافت (39). نتایج یک فراتحلیل بر 198 مطالعه نشان داد که مواجهه با گرمای زیاد خطر مردهزایی و ناهنجاریهای مادرزادی را به ترتیب 13/1 و 48/1 برابر میکند (40).
شیرمادر
شیردهی با کاهش اضافهوزن و چاقی در کودکی و نوجوانی مرتبط است و این اثر میتواند تا سالهای بعدی زندگی ادامه یابد (41). کودکانی که با شیر مادر تغذیه میشوند (شکل 2) (42)، بهطور متوسط سطوح پایینتری از کلسترول داشته و خطر دیسلیپیدمی در آنها کمتر گزارش شده است (41). همچنین شیردهی با کاهش خطر بیماریهای خودایمنی و برخی بیماریهای التهابی مزمن و نیز برخی بیماریهای گوارشی غیرواگیر در سالهای بعد زندگی مرتبط است (41). نشان داده شده است که افزایش پوشش شیردهی انحصاری تا سطح ۹۰% در ۱۳۲ کشور با درآمد کم و متوسط میتواند باعث بهتعویق افتادن 17/0% از مرگهای ناشی از بیماریهای غیرواگیر در دو نسل شود که معادل ۷۲٬۳۰۰ مرگ غیرواگیر بهتعویقافتاده در هر سال خواهد بود (43). بیشتر مرگهای بهتعویقافتاده ناشی از بیماری ایسکمیک قلب (۴۳%)، سکته مغزی (۳۳%) و سرطانها ( ۱۸ %) بود (43).
شکل 2- تغذیه شیرخوار با شیر مادر نقش پیشگیری از بیماریهای قلبی-متابولیک در بزرگسالی دارد (42).
جدایی زودهنگام از مادر
جدایی زودهنگام نوزاد یا شیرخوار از مادر آسیب نوپدیدی است که از ابتدای قرن بیست و یکم به دلیل مدرن شدن جامعه و تغییر در سبک زندگی به آن بیش از پیش پرداخته شده است، بهطوریکه در بین سالهای 2002 تا 2021 تعداد 6209 مقاله معتبر در این خصوص چاپ شده است (43). رابطه محرومیت از مادر و افزایش احتمال سوء مصرف مواد در جوانی هم در محیط انسانی و هم حیوانی به تأیید رسیده است (44). ولی در خصوص بیماریهای قلبی-متابولیک این موضوع به تازگی مورد تحقیقات بیشتری قرار گرفته است و در محیطهای حیوانی نتایج مهمی بهدست آمده است (45و46). در یک فراتحلیل 25 مطالعه نشان داد که جدایی از مادر در حیوانات آزمایشگاهی سبب القای مقاومت به انسولین و افزایش قند خون میشود (46). در مجموع استرس های اوان کودکی که یکی از مهمترین آنها جدایی از مادر است به استناد مطالعه بر روی حیوانات آزمایشگاهی (شکل 3) (42) میتواند منجر به افزایش احتمال بروز بیماریهای قلبی-متابولیک در آینده شود (46).
شکل 3- تأثیر جدایی زودهنگام از مادر در بروز بیماریهای قلبی-متابولیک در حیوانات آزمایشگاهی به اثبات رسیده است (42).
در یک مطالعه کوهورت طولی در سوئد، افراد بهمدت ۴۶ سال دنبال شدند. کسانی که از بدو تولد تا 18 سالگی در کودکی با ناملایمات شدید برخورد داشتهاند، در بزرگسالی با احتمال بیشتری به دلیل بیماریهایی همچون بیماریهای قلبی عروقی و دیابت در بیمارستان بستری شدند (47). تجارب منفی اوایل زندگی، از طریق یک آبشار تکوینی باعث اختلال تدریجی و تجمعی در محورهای نوروآندوکرین، ایمنی و متابولیک میشوند و به این ترتیب زمینه زیستی ابتلا به بیماریهای قلبی-متابولیک را فراهم میسازند (48). تجارب نامطلوب بسیار زودهنگام زندگی (1000 روز اول)، بهویژه در دورههایی با پلاستیسیته زیستی بالا، از طریق جایگیری زیستی استرس، موجب فعالسازی مزمن مسیرهای التهابی، اختلال در برنامهریزی متابولیک و آسیب عملکرد میتوکندری میشوند (48). در یک تحقیق در امریکا نشان داده شد که اگر تجارب منفی دوران کودکی پیشگیری میشدند، 6/12% از بیماریهای عروق کرونر، 6/14% از موارد سکته مغزی و 7/5% از موارد دیابت کاهش مییافت (50). همانطور که در شکل 4 نشان داده شده است (10)، تجارب منفی دوران کودکی با تأثیراتی که بر کارکرد و حتی آناتومی مغز میگذارند، کلکسیونی از بیماریهای مختلف را در وجود شخص نهادینه میکنند.
شکل 4- تأثیرات مخرب تجارب منفی دوارن کودکی بر آینده سلامت او (10)
خواب مادر باردار و شیرخوار
ارتباط کیفیت خواب در بزرگسالان و بروز بیماریهای قلبی-متابولیک از جمله چاقی و دیابت اگرچه سالهاست که به اثبات رسیده است، ولی همچنان مغفول است (51)، که اهمیت آن در 1000 روز اول زندگی بسیار بیشتر هم خواهد بود (52). کودکان دبستانی که مادرشان در بارداری و شیرخوارگی آنان اضطراب بیشتری داشته از مشکلات خواب بیشتری در رنج بودهاند (52). همچنین مصرف الکل و سیگار در 1000 روز منجر به مشکلات خواب در سنین دبستانی میشده است (52). به نوعی که این عوامل در 1000 روز اول سبب استقرار عامل خطر "اختلالات خواب" به عنوان یکی از عوامل خطر بیماریهای قلبی-متابولیک در کودک دبستانی شدهاند. از سوی دیگر اختلالات خواب مادر در دوران بارداری احتمال تولد نوزاد کوچکتر از سن حاملگی را دو برابر می کند (53). همانطور که ذکر شد "کوچکتر از سن حاملگی" خود یک عامل خطر برای بیماریهای قلبی-متابولیک در بزرگسالی خواهد بود (32). همچنین نشان داده شده است که شیرخوارانی که در دوره شیرخوارگی خواب خوبی نداشتهاند در آینده با احتمال بیشتری با خطر چاقی مواجه خواهند شد (54). مسیر دیگری که مشکلات خواب در 1000 روز اول زمینهساز بیماریهای قلبی-متابولیک می شود، تأثیر بر خانمهای باردار مبتلا به دیابت دوران بارداری است که احتمال تبدیل این عارضه به دیابت نوع 2 را 54 تا 61 درصد افزایش میدهد (55).
استفاده از گوشی همراه در 1000 روز اول
در این دوران، گوشی همراه در دو مقطع زمانی میتواند بر افزایش احتمال وقوع بیماریهای قلبی-متابولیک تأثیرگذار باشد؛ دوران بارداری و دوران شیرخوارگی. مادران بارداری که در حین بارداری چندین ساعت در روز از اینترنت استفاده مینمایند، فرزندشان 16/2 برابر دچار کم وزنی هنگام تولد خواهد شد (56). همچنین نشان داده شده است که استفاده از گوشی (چه مکالمه تلفنی و چه ارسال پیامک) میتواند بر کارکرد جفت تأثیر بگذارد و منجر به افزایش احتمال تولد نوزاد کوچکتر از سن حاملگی شود (56). برخی تحقیقات عدد 30 دقیقه را حداکثر مدت مجاز مکالمه تلفنی با گوشی همراه ذکر کردهاند (57). روند استفاده از گوشی در سالهای اول زندگی در گزارشات تحقیقی به حد هشداردهندهای رسیده است (شکل 5) (42) و تحقیقات پیرامون عوارض آن، عمدتاً متوجه تأثیرات منفی بر تکامل عصبی شناختی اجتماعی کودکان است تا عوارض جسمی (58). اگرچه در همین مطالعات بر تأثیر منفی استفاده از گوشی هوشمند در کودکی بر بروز مشکلات خواب و کم شدن تحرک و فعالیت جسمی کودکان تصریح گردیده است (59)، عواملی که در آینده بالقوه سبب افزایش بروز چاقی و سندرم متابولیک خواهند شد.
شکل 5- استفاده از گوشی همراه در 1000 روز اول به یک رویه در خانوادهها تبدیل شده است (42).
نتیجهگیری
شواهد فزاینده نشان میدهند که ریشه بسیاری از بیماریهای قلبی-متابولیک نه صرفاً در بزرگسالی، بلکه در ۱۰۰۰ روز اول زندگی و حتّی پیش از تولد شکل میگیرد. عوامل خطر نوپدیدی همچون تغذیه نامناسب مادر، استرس بارداری، کموزنی تولد، اختلال در میکروبیوم، آلودگی هوا، تغییرات اقلیمی، جدایی زودهنگام از مادر، تجارب منفی اوایل کودکی، کیفیت خواب و استفاده از گوشی هوشمند از طریق برنامهریزی زیستی و اختلال در محورهای متابولیک، ایمنی و نوروآندوکرین و سایر مکانیزمها، خطر بروز چاقی، دیابت و بیماریهای قلبی–عروقی را در طول عمر افزایش میدهند. پیشنهاد میگردد در طراحی مداخلات در پیشگیری از بیماری های غیرواگیر فقط عوامل خطر سنتی همچون سیگار و پرفشاری خون مدنظر نباشند، بلکه عوامل خطرساز اوان کودکی نیز لحاظ گردند. در طراحی، تمرکز صرف بر پیشگیری ثانویه و غربالگری در بزرگسالی، بدون توجه به این دوره حیاتی، ناکافی و پرهزینه است. بنابراین، ادغام «پیشگیری آغازین» در سیاستهای سلامت و بازطراحی استراتژیهای پیشگیری اساسی با محوریت ۱۰۰۰ روز اول زندگی، میتواند یکی از مؤثرترین و پایدارترین مسیرها برای مهار اپیدمی جهانی بیماریهای قلبی-متابولیک باشد.
حمایت مالی
این تحقیق تحت حمایت مالی نبوده است.
مشارکت نویسندگان
نوذر نخعی: ایده، تعیین راهبرد جستجو، استخراج مطالب، نگارش مقاله؛ محمد ثمری: جستجوی مقالات، خلاصهسازی، نگارش مقاله
تضاد منافع
نویسندگان مقاله اعلام میدارند که هیچ گونه تضاد منافعی در پژوهش حاضر وجود ندارد.
جدایی زودهنگام نوزاد یا شیرخوار از مادر آسیب نوپدیدی است که از ابتدای قرن بیست و یکم به دلیل مدرن شدن جامعه و تغییر در سبک زندگی به آن بیش از پیش پرداخته شده است، بهطوریکه در بین سالهای 2002 تا 2021 تعداد 6209 مقاله معتبر در این خصوص چاپ شده است (43). رابطه محرومیت از مادر و افزایش احتمال سوء مصرف مواد در جوانی هم در محیط انسانی و هم حیوانی به تأیید رسیده است (44). ولی در خصوص بیماریهای قلبی-متابولیک این موضوع به تازگی مورد تحقیقات بیشتری قرار گرفته است و در محیطهای حیوانی نتایج مهمی بهدست آمده است (45و46). در یک فراتحلیل 25 مطالعه نشان داد که جدایی از مادر در حیوانات آزمایشگاهی سبب القای مقاومت به انسولین و افزایش قند خون میشود (46). در مجموع استرس های اوان کودکی که یکی از مهمترین آنها جدایی از مادر است به استناد مطالعه بر روی حیوانات آزمایشگاهی (شکل 3) (42) میتواند منجر به افزایش احتمال بروز بیماریهای قلبی-متابولیک در آینده شود (46).
شکل 3- تأثیر جدایی زودهنگام از مادر در بروز بیماریهای قلبی-متابولیک در حیوانات آزمایشگاهی به اثبات رسیده است (42).
در یک مطالعه کوهورت طولی در سوئد، افراد بهمدت ۴۶ سال دنبال شدند. کسانی که از بدو تولد تا 18 سالگی در کودکی با ناملایمات شدید برخورد داشتهاند، در بزرگسالی با احتمال بیشتری به دلیل بیماریهایی همچون بیماریهای قلبی عروقی و دیابت در بیمارستان بستری شدند (47). تجارب منفی اوایل زندگی، از طریق یک آبشار تکوینی باعث اختلال تدریجی و تجمعی در محورهای نوروآندوکرین، ایمنی و متابولیک میشوند و به این ترتیب زمینه زیستی ابتلا به بیماریهای قلبی-متابولیک را فراهم میسازند (48). تجارب نامطلوب بسیار زودهنگام زندگی (1000 روز اول)، بهویژه در دورههایی با پلاستیسیته زیستی بالا، از طریق جایگیری زیستی استرس، موجب فعالسازی مزمن مسیرهای التهابی، اختلال در برنامهریزی متابولیک و آسیب عملکرد میتوکندری میشوند (48). در یک تحقیق در امریکا نشان داده شد که اگر تجارب منفی دوران کودکی پیشگیری میشدند، 6/12% از بیماریهای عروق کرونر، 6/14% از موارد سکته مغزی و 7/5% از موارد دیابت کاهش مییافت (50). همانطور که در شکل 4 نشان داده شده است (10)، تجارب منفی دوران کودکی با تأثیراتی که بر کارکرد و حتی آناتومی مغز میگذارند، کلکسیونی از بیماریهای مختلف را در وجود شخص نهادینه میکنند.
شکل 4- تأثیرات مخرب تجارب منفی دوارن کودکی بر آینده سلامت او (10)
خواب مادر باردار و شیرخوار
ارتباط کیفیت خواب در بزرگسالان و بروز بیماریهای قلبی-متابولیک از جمله چاقی و دیابت اگرچه سالهاست که به اثبات رسیده است، ولی همچنان مغفول است (51)، که اهمیت آن در 1000 روز اول زندگی بسیار بیشتر هم خواهد بود (52). کودکان دبستانی که مادرشان در بارداری و شیرخوارگی آنان اضطراب بیشتری داشته از مشکلات خواب بیشتری در رنج بودهاند (52). همچنین مصرف الکل و سیگار در 1000 روز منجر به مشکلات خواب در سنین دبستانی میشده است (52). به نوعی که این عوامل در 1000 روز اول سبب استقرار عامل خطر "اختلالات خواب" به عنوان یکی از عوامل خطر بیماریهای قلبی-متابولیک در کودک دبستانی شدهاند. از سوی دیگر اختلالات خواب مادر در دوران بارداری احتمال تولد نوزاد کوچکتر از سن حاملگی را دو برابر می کند (53). همانطور که ذکر شد "کوچکتر از سن حاملگی" خود یک عامل خطر برای بیماریهای قلبی-متابولیک در بزرگسالی خواهد بود (32). همچنین نشان داده شده است که شیرخوارانی که در دوره شیرخوارگی خواب خوبی نداشتهاند در آینده با احتمال بیشتری با خطر چاقی مواجه خواهند شد (54). مسیر دیگری که مشکلات خواب در 1000 روز اول زمینهساز بیماریهای قلبی-متابولیک می شود، تأثیر بر خانمهای باردار مبتلا به دیابت دوران بارداری است که احتمال تبدیل این عارضه به دیابت نوع 2 را 54 تا 61 درصد افزایش میدهد (55).
استفاده از گوشی همراه در 1000 روز اول
در این دوران، گوشی همراه در دو مقطع زمانی میتواند بر افزایش احتمال وقوع بیماریهای قلبی-متابولیک تأثیرگذار باشد؛ دوران بارداری و دوران شیرخوارگی. مادران بارداری که در حین بارداری چندین ساعت در روز از اینترنت استفاده مینمایند، فرزندشان 16/2 برابر دچار کم وزنی هنگام تولد خواهد شد (56). همچنین نشان داده شده است که استفاده از گوشی (چه مکالمه تلفنی و چه ارسال پیامک) میتواند بر کارکرد جفت تأثیر بگذارد و منجر به افزایش احتمال تولد نوزاد کوچکتر از سن حاملگی شود (56). برخی تحقیقات عدد 30 دقیقه را حداکثر مدت مجاز مکالمه تلفنی با گوشی همراه ذکر کردهاند (57). روند استفاده از گوشی در سالهای اول زندگی در گزارشات تحقیقی به حد هشداردهندهای رسیده است (شکل 5) (42) و تحقیقات پیرامون عوارض آن، عمدتاً متوجه تأثیرات منفی بر تکامل عصبی شناختی اجتماعی کودکان است تا عوارض جسمی (58). اگرچه در همین مطالعات بر تأثیر منفی استفاده از گوشی هوشمند در کودکی بر بروز مشکلات خواب و کم شدن تحرک و فعالیت جسمی کودکان تصریح گردیده است (59)، عواملی که در آینده بالقوه سبب افزایش بروز چاقی و سندرم متابولیک خواهند شد.
شکل 5- استفاده از گوشی همراه در 1000 روز اول به یک رویه در خانوادهها تبدیل شده است (42).
نتیجهگیری
شواهد فزاینده نشان میدهند که ریشه بسیاری از بیماریهای قلبی-متابولیک نه صرفاً در بزرگسالی، بلکه در ۱۰۰۰ روز اول زندگی و حتّی پیش از تولد شکل میگیرد. عوامل خطر نوپدیدی همچون تغذیه نامناسب مادر، استرس بارداری، کموزنی تولد، اختلال در میکروبیوم، آلودگی هوا، تغییرات اقلیمی، جدایی زودهنگام از مادر، تجارب منفی اوایل کودکی، کیفیت خواب و استفاده از گوشی هوشمند از طریق برنامهریزی زیستی و اختلال در محورهای متابولیک، ایمنی و نوروآندوکرین و سایر مکانیزمها، خطر بروز چاقی، دیابت و بیماریهای قلبی–عروقی را در طول عمر افزایش میدهند. پیشنهاد میگردد در طراحی مداخلات در پیشگیری از بیماری های غیرواگیر فقط عوامل خطر سنتی همچون سیگار و پرفشاری خون مدنظر نباشند، بلکه عوامل خطرساز اوان کودکی نیز لحاظ گردند. در طراحی، تمرکز صرف بر پیشگیری ثانویه و غربالگری در بزرگسالی، بدون توجه به این دوره حیاتی، ناکافی و پرهزینه است. بنابراین، ادغام «پیشگیری آغازین» در سیاستهای سلامت و بازطراحی استراتژیهای پیشگیری اساسی با محوریت ۱۰۰۰ روز اول زندگی، میتواند یکی از مؤثرترین و پایدارترین مسیرها برای مهار اپیدمی جهانی بیماریهای قلبی-متابولیک باشد.
حمایت مالی
این تحقیق تحت حمایت مالی نبوده است.
مشارکت نویسندگان
نوذر نخعی: ایده، تعیین راهبرد جستجو، استخراج مطالب، نگارش مقاله؛ محمد ثمری: جستجوی مقالات، خلاصهسازی، نگارش مقاله
تضاد منافع
نویسندگان مقاله اعلام میدارند که هیچ گونه تضاد منافعی در پژوهش حاضر وجود ندارد.
نوع مطالعه: مروری |
موضوع مقاله:
پزشكي اجتماعي
دریافت: 1404/9/23 | پذیرش: 1404/11/29 | انتشار الکترونیک: 1404/12/15
دریافت: 1404/9/23 | پذیرش: 1404/11/29 | انتشار الکترونیک: 1404/12/15
فهرست منابع
1. Eroglu T, Capone F, Schiattarella GG. The evolving landscape of cardiometabolic diseases. EBioMedicine. 2024;109:105447. DOI: 10.1016/j.ebiom.2024.105447 [DOI:10.1016/j.ebiom.2024.105447] [PMID] [PMCID]
2. Vaduganathan M, Mensah GA, Turco JV, Fuster V, Roth GA. The global burden of cardiovascular diseases and risk: a compass for future health. J Am Coll Cardiol. 2022;80(25):2361-71. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.11.005 [DOI:10.1016/j.jacc.2022.11.005] [PMID] [PMCID]
3. Rajagopalan S, Brook RD, Salerno P, et al. Air pollution exposure and cardiometabolic risk. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12 (3):196-208. DOI: 10.1016/S2213-8587(23)00361-3 [DOI:10.1016/S2213-8587(23)00361-3] [PMID] [PMCID]
4. Lian LY, Chen QF, Zhou XD. Lifestyle changes for cardiometabolic health: Planting the seeds for long-term benefit. World J Cardiol. 2025; 17(4): 103544. DOI: 10.4330/wjc.v17.i4.103544 [DOI:10.4330/wjc.v17.i4.103544]
5. World Health Organization. Framework to implement a life course approach in practice. In Framework to implement a life course approach in practice 2025. [cited 3 July 2025]. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240112575. [DOI:10.2471/B09721]
6. Nguyen GT, Gauvreau C, Mansuri N, Wight L, Wong B, Neposlan J, et al. Implementation factors of non-communicable disease policies and programmes for children and youth in low-income and middle-income countries: a systematic review. BMJ Paediatrics Open. 2024;8(1):e002556. DOI: 10.1136/bmjpo-2024-002556 [DOI:10.1136/bmjpo-2024-002556] [PMID] [PMCID]
7. Nunes AR. Medicalisation of public health: a narrative review. Public Health. 2025;246: 105827. DOI: 10.1016/j.puhe.2025.105827 [DOI:10.1016/j.puhe.2025.105827] [PMID]
8. Chiolero A, Paradis G, Paccaud F. The pseudo-high-risk prevention strategy. Int J Epidemiol. 2015;44(5):1469-73. DOI: 10.1093/ije/dyv102 [DOI:10.1093/ije/dyv102] [PMID]
9. Nakhaee N. A reflection on the World Health Day 2025 "Healthy beginnings, hopeful future": Practical implications for a healthy first 1000 Days. Journal of Translational Medical Research. 2025; 32(1): 78-82. [Persian] URL: https://journal.bums.ac.ir/article-1-3515-en.html [DOI:10.61186/JBUMS.32.1.78]
10. Nakhaee N. One thousand golden and unrepeatable days. 2nd ed. Kerman; Karmania, 2019. [Persian]. Available at: http://1000ruz.com/wp-content/uploads/2024/02/%DA%A9%D8%AA%D8%A7%D8%A8_1000_%D8%B1%D9%88%D8%B2_%D8%B7%D9%84%D8%A7%DB%8C%DB%8C_%D9%88_%D8%AA%DA%A9%D8%B1%D8%A7%D8%B1%D9%86%D8%B4%D8%AF%D9%86%DB%8C_%D8%B2%D9%86%D8%AF%DA%AF%DB%8C-1.pdf
11. Lloyd-Jones DM, Albert MA, Elkind M. The American Heart Association's focus on primordial prevention. Circulation. 2021;144(15):e233-5. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057125 [DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057125] [PMCID]
12. Pezeshki MZ. Proposed Programs to the Deputy for Prevention at Iran Health Insurance about Supporting Six Types of Preventive Services. Depiction of Health. 2025;16(1): 14-19. DOI: 10.34172/doh.2025.03 [DOI:10.34172/doh.2025.03]
13. Bencze Z. Study on Preventive Healthcare. American Journal of Preventive Medicine and Public Health. 2022;8(1):213. URL: https://www.ajpmph.com/ajpmph-articles/study-on-preventive-healthcare.pdf
14. Nakhaee N. Primal Prevention of Drug Abuse: An Emerging but Unrecognized Public Health Issue. Addiction & Health. 2025 Apr 1;17:1653. DOI: 10.34172/ahj.1653 [DOI:10.34172/ahj.1653] [PMID] [PMCID]
15. Badulla WF, Alshakka M, Mohamed Ibrahim MI. Health education, promotion, and prevention in LMICs. In: Encyclopedia of Evidence in Pharmaceutical Public Health and Health Services Research in Pharmacy 2023 Oct 15 (pp. 796-816). Cham: Springer International Publishing. DOI: 10.1007/978-3-030-64477-2_36 [DOI:10.1007/978-3-030-64477-2_36]
16. Lim HM. Primordial prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 22, 466 (2025). [DOI:10.1038/s41569-025-01153-y] [PMID]
17. Gillman MW. Primordial prevention of cardiovascular disease. Circulation. 2015;131(7):599-601. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014849 [DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014849] [PMID] [PMCID]
18. Vázquez JM, Alvira JM, Fuster V. Primordial prevention: paramount in cardiovascular prevention. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(3):194-6. DOI: 10.1016/j.rec.2019.09.017 [DOI:10.1016/j.rec.2019.09.017] [PMID]
19. Morton K, Heindl B, Clarkson S, Bittner V. Primordial prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: a review of the literature. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2022;42(6):389-96. DOI: 10.1097/HCR.0000000000000748 [DOI:10.1097/HCR.0000000000000748] [PMID]
20. Grey K, Gonzales GB, Abera M, Lelijveld N, Thompson D, Berhane M, et al. Severe malnutrition or famine exposure in childhood and cardiometabolic non-communicable disease later in life: a systematic review. BMJ global health. 2021;6(3):e003161. [DOI:10.1136/bmjgh-2020-003161] [PMID] [PMCID]
21. Lumey LH, Ekamper P, Bijwaard G, Conti G, Van Poppel F. Overweight and obesity at age 19 after pre-natal famine exposure. Int J Obes (Lond). 2021;45(8):1668-76. DOI: 10.1038/s41366-021-00824-3 [DOI:10.1038/s41366-021-00824-3] [PMID] [PMCID]
22. Ding L, Liu Y, Yin X, Wen G, Sun D, Xian D, et al. Association between micronutrient supplementation during pregnancy and preterm birth: evidence from a large-scale children survey and Mendelian randomization study. Front Public Health. 2025;13:1451006. DOI: 10.3389/fpubh.2025.1451006 [DOI:10.3389/fpubh.2025.1451006] [PMID] [PMCID]
23. Leite DF, Souza RT, Enos JY. Nutrient supplementation and its impact on pregnancy outcomes. Front Nutr. 2024;10:1357893. DOI: 10.3389/fnut.2023.1357893 [DOI:10.3389/fnut.2023.1357893] [PMID] [PMCID]
24. Kinshella ML, Omar S, Scherbinsky K, Vidler M, Magee LA, von Dadelszen P,et al. Effects of maternal nutritional supplements and dietary interventions on placental complications: an umbrella review, meta-analysis and evidence map. Nutrients. 2021;13(2):472. DOI: 10.3390/nu13020472 [DOI:10.3390/nu13020472] [PMID] [PMCID]
25. Tada Y, Ishitsuka K, Piedvache A, Tanaka H, Ogawa K, Kobayashi M,et al. Association between diet quality during pregnancy of mothers and that of 3-year-old offspring: a prospective hospital-based birth cohort study. J Nutr Sci. 2024;13:e26. DOI: 10.1017/jns.2024.24 [DOI:10.1017/jns.2024.24] [PMID] [PMCID]
26. Ahrendt Bjerregaard A, Halldorsson TI, Tetens I, Frodi Olsen S. Mother's dietary quality during pregnancy and offspring's dietary quality in adolescence: follow-up from a national birth cohort study of 19,582 mother-offspring pairs. PLoS Med. 2019;16(9):e1002911. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002911 [DOI:10.1371/journal.pmed.1002911] [PMID] [PMCID]
27. Zheng J, Zhou Z, Huang J, Tu Q, Wu H, Yang Q,et al. Exposure to sugar rationing in first 1000 days after conception and long term cardiovascular outcomes: natural experiment study. BMJ. 2025;391:e083890. [DOI:10.1136/bmj-2024-083890] [PMID] [PMCID]
28. Mazzuca G, Artusa S, Pietrobelli A, Di Cara G, Piacentini G, Pecoraro L. The future for the children of tomorrow: Avoiding salt in the first 1000 days. Children. 2024;11(1):98. DOI: 10.3390/children11010098 [DOI:10.3390/children11010098] [PMID] [PMCID]
29. Suparno AU, Budihastuti UR, Murti B. Meta-analysis: The effect of anxiety during pregnancy on the risk of premature birth and low birth weight in infants. J Maternal Child Health. 2021;6(5):580-91. DOI: [DOI:10.26911/thejmch.2021.06.05.08]
30. Bush NR, Savitz J, Coccia M, Jones-Mason K, Adler N, Boyce WT, et al. Maternal stress during pregnancy predicts infant infectious and noninfectious illness. J Pediatr. 2021;228:117-25. DOI: 10.1016/j.jpeds.2020.08.041 [DOI:10.1016/j.jpeds.2020.08.041] [PMID] [PMCID]
31. Caparros-Gonzalez RA, de la Torre-Luque A, Romero-Gonzalez B, Quesada-Soto JM, Alderdice F, Peralta-Ramírez MI. Stress during pregnancy and the development of diseases in the offspring: a systematic-review and meta-analysis. Midwifery. 2021;97:102939. DOI: 10.1016/j.midw.2021.102939 [DOI:10.1016/j.midw.2021.102939] [PMID]
32. Martín‐Calvo N, Goni L, Tur JA, Martínez JA. Low birth weight and small for gestational age are associated with complications of childhood and adolescence obesity: systematic review and meta‐analysis. Obes Rev. 2022;23:e13380. DOI: 10.1111/obr.13380 [DOI:10.1111/obr.13380] [PMID]
33. de Mendonça EL, de Lima Macêna M, Bueno NB, de Oliveira AC, Mello CS. Premature birth, low birth weight, small for gestational age and Early Hum Dev. 2020;149:105154. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2020.105154 [DOI:10.1016/j.earlhumdev.2020.105154] [PMID]
34. Angolile CM, Max BL, Mushemba J, Mashauri HL. Global increased cesarean section rates and public health implications: A call to action. Health Sci Rep. 2023;6(5):e1274. DOI: 10.1002/hsr2.1274 [DOI:10.1002/hsr2.1274] [PMID] [PMCID]
35. Magne F, Puchi Silva A, Carvajal B, Gotteland M. The elevated rate of cesarean section and its contribution to non-communicable chronic diseases in Latin America: The growing involvement of the microbiota. Front Pediatr. 5:192. DOI: 10.3389/fped.2017.00192. [DOI:10.3389/fped.2017.00192] [PMID] [PMCID]
36. Teh Z, Alcazar CG, Bhatia K. Overcoming barriers to gut microbiome development through nutritional factors in the first 1,000 days of life: strategies and implications for preventing non-communicable diseases. Gut Microbiome. 2025;6:e18. DOI: 10.1017/gmb.2025.10014 [DOI:10.1017/gmb.2025.10014] [PMID] [PMCID]
37. Rani P, Dhok A. Effects of pollution on pregnancy and infants. Cureus. 2023;15(1): e33906. DOI: 10.7759/cureus.33906 [DOI:10.7759/cureus.33906]
38. Ji N, Eckel SP, Foley H, Yang T, Lurmann F, Grubbs BH, et al. Prenatal air pollution exposure is associated with inflammatory, cardiovascular, and metabolic biomarkers in mothers and newborns. Environ Res. 2024;252(Pt 1):118797. DOI: 10.1016/j.envres.2024.118797 [DOI:10.1016/j.envres.2024.118797] [PMID] [PMCID]
39. Ha S. The changing climate and pregnancy health. Curr Environ Health Rep. 2022;9(2):263-75. DOI: 10.1007/s40572-022-00345-9 [DOI:10.1007/s40572-022-00345-9] [PMID] [PMCID]
40. Lakhoo DP, Brink N, Radebe L, Craig MH, Pham MD, Haghighi MM, et al. A systematic review and meta-analysis of heat exposure impacts on maternal, fetal and neonatal health. Nat Med. 2025;31(2):684-94. DOI: 10.1038/s41591-024-03395-8 [DOI:10.1038/s41591-024-03395-8] [PMID] [PMCID]
41. Capra ME, Aliverti V, Bellani AM, Berzieri M, Montani AG, Pisseri G, et al. Breastfeeding and Non-Communicable Diseases: A Narrative Review. Nutrients. 2025;17(3):511. DOI: 10.3390/nu17030511 [DOI:10.3390/nu17030511] [PMID] [PMCID]
42. Nakhaee N. My child's first thousand days: the beginning of life's journey. 1ST ed. Kerman: Mehrta; 2024. [Persian]. Available at: https://1000ruz.com/wp-content/uploads/2024/09/1000-Rooze-Talaie.pdf.
43. Meng X, Bao B, Yue G. Global research trends on maternal separation paradigms as an early life stress model: A bibliometric analysis. Heliyon. 2023;9(8). DOI: 10.1016/j.heliyon.2023.e18469 [DOI:10.1016/j.heliyon.2023.e18469] [PMID] [PMCID]
44. Delavari F, Sheibani V, Esmaeili-Mahani S, Nakhaee N. Maternal separation and the risk of drug abuse in later life. Addiction & Health. 2016;8(2):107-14. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5115644/
45. García-Orozco L, Rivadeneira J, Vásquez B. Impact of Early Postnatal Maternal Separation Stress on Pancreatic Function in Rodents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Mol Sci. 2025;26(20):9927. DOI: 10.3390/ijms26209927 [DOI:10.3390/ijms26209927] [PMID] [PMCID]
46. Poplawski J, Radmilovic A, Montina TD, Metz GA. Cardiorenal metabolic biomarkers link early life stress to risk of non-communicable diseases and adverse mental health outcomes. Sci Rep. 2020;10(1):13295. DOI: [DOI:10.1038/s41598-020-69866-3] [PMID] [PMCID]
47. Jackisch J, Almquist YB. Childhood adversity is associated with hospitalisations and survival following external causes and non-communicable diseases: a 46-year follow-up of a Stockholm birth cohort. J Epidemiol Community Health. 2023 Apr 1;77(4):209-15. DOI: 10.1136/jech-2022-219851 [DOI:10.1136/jech-2022-219851] [PMID] [PMCID]
48. Jopling E, Nelson III CA. Early life adversity and risk for non-communicable health outcomes: challenges and opportunities for a maturing field. BMC Med. 2025 Oct 3;23(1):534. DOI: 10.1186/s12916-025-04388-1 [DOI:10.1186/s12916-025-04388-1] [PMID] [PMCID]
49. Mposhi A, Turner JD. How can early life adversity still exert an effect decades later? A question of timing, tissues and mechanisms. Front Immunol. 2023 Jun 30;14:1215544. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1215544 [DOI:10.3389/fimmu.2023.1215544] [PMID] [PMCID]
50. Merrick MT. Vital signs: estimated proportion of adult health problems attributable to adverse childhood experiences and implications for prevention-25 states, 2015-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68. DOI: 10.15585/mmwr.mm6844e1 [DOI:10.15585/mmwr.mm6844e1] [PMID] [PMCID]
51. Barone MT, de Castro Moreno CR, Prates EJ, Silveira J. Sleep disorders are an overlooked risk factor for non-communicable diseases. BMJ. 2023 Nov 20;383. DOI: 10.1136/bmj.p2721 [DOI:10.1136/bmj.p2721] [PMID]
52. Harskamp-van Ginkel MW, Kool RE, van Houtum L, Belmon LS, Huss A, Chinapaw MJ, et al. Potential determinants during 'the first 1000 days of life'of sleep problems in school-aged children. Sleep Med. 2020 May 1;69:135-44. DOI: 10.1016/j.sleep.2019.12.020 [DOI:10.1016/j.sleep.2019.12.020] [PMID]
53. Zhu H, Liu X, Wei M, Gao R, Liu X, Li X, et al. Association Between Sleep Quality and Duration During Pregnancy and Risk of Infant Being Small for Gestational Age: Prospective Birth Cohort Study. Healthcare. 2024 Nov 29;12(23):2400. MDPI. DOI: 10.3390/healthcare12232400 [DOI:10.3390/healthcare12232400] [PMID] [PMCID]
54. Tham EK, Schneider N, Broekman BF. Infant sleep and its relation with cognition and growth: a narrative review.Nat Sci Sleep. 2017 May 15:135-49. DOI: 10.2147/NSS.S125992 [DOI:10.2147/NSS.S125992] [PMID] [PMCID]
55. Benedict C, St-Onge MP. From Gestational Diabetes to Type 2 Diabetes-Is Poor Sleep to Blame?. JAMA Netw Open. 2025 Mar 3;8(3):e250149-. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2025.0149 [DOI:10.1001/jamanetworkopen.2025.0149] [PMID] [PMCID]
56. Sakakihara A, Haga C, Kinjo A, Osaki Y. Association between long Internet use during pregnancy and low birth weight: a retrospective cohort study. Environ Health Prev Med. 2024;29:72. DOI: 10.1265/ehpm.24-00279 [DOI:10.1265/ehpm.24-00279] [PMID] [PMCID]
57. Büyükeren M, Yaman FK. Evaluation of neonatal outcomes according to the specific absorption rate values of phones used during pregnancy. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2024 Mar 6;25(1):7-12. DOI: 10.4274/jtgga.galenos.2023.2022-10-1 [DOI:10.4274/jtgga.galenos.2023.2022-10-1] [PMID] [PMCID]
58. Boileau N, Margueritte F, Gauthier T, Boukeffa N, Preux PM, Labrunie A, et al. Mobile phone use during pregnancy: Which association with fetal growth?. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Oct 1;49(8):101852. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101852 [DOI:10.1016/j.jogoh.2020.101852] [PMID]
59. Solecki S. The smart use of smartphones in pediatrics. J Pediatr Nurs. 2020 Nov 1;55:6-9. DOI: 10.1016/j.pedn.2020.06.001 [DOI:10.1016/j.pedn.2020.06.001] [PMID]
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
Attribution-NoneCommercial CC BY-NC