Abstract                                                                                                                                                                        case report

 

 

Brucellosis Spondylodiscitis: A case report

 

 
¹ Corresponding Author: Department of Internal Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
Tel: +985137684843                                          Email: Milanin@mums.ac.ir / nasrinmilani@gmail.com
² Department of Family Medicine, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

 

Citation: A Rare Brucellosis Spondylodiscitis/ case report. J Birjand Univ Med Sci. 2020; In press. [Persian]          Received: March 27, 2020             Accepted: May 19, 2020

 
Abstract
 
Brucellosis is an endemic disease in Iran that is transmitted from animal to human. The clinical manifestations of brucellosis are nonspecific and its complications involve bones and joints. Brucellosis osteomyelitis can mimic the manifestations of neoplasms; therefore, it cannot readily be diagnosed in some cases. Under such circumstances, high incidence can be a helpful factor.
We reported a 49-year-old man patient who presented with chronic musculoskeletal pain in the lower back. Initially, he was treated for osteoarthritis due to several negative serological tests for brucellosis. He was referred to a specialized clinic with no recovery achievement after 5 months treatment. The musculoskeletal pain together with the patient’s occupation (animal husbandry), was resulted in a high clinical suspicion of brucellosis. Consequently, the patient underwent another serological test and Magnetic resonance imaging (MRI). He was diagnosed with brucellosis-induced spondylodiscitis by positive serology result and bone involvement on MRI. Regular treatment was then started, which led to clinical and radiological improvement at the end.
With regard to chronic symptoms of the disease and despite the negative results of serological tests, it is recommended that radiological diagnostic methods such as MRI should be adopted in cases where there is a clinical suspicion of brucellosis.
Keywords: Brucellosis; Osteomyelitis; Spondylitis

 

 

 

گزارش مورد

اسپوندیلودیسکیت بروسلایی: معرفی یک مورد

 

 

مقدمه
تب مالت یا بروسلوز (Brucellosis)، بیماری باکتریایی مشترک بین انسان و دام است که در نتیجه آن، ارگان‌های مختلف بدن درگیر ‌شده و باعث طیف وسیعی از تظاهرات بالینی می‌گردد. این بیماری، در تشخیص افتراقی بیماری‌های مختلف قرار گرفته و تشخیص آن در مواردی می‌تواند تأخیری باشد. شایع‌ترین تظاهرات بالینی آن شامل: تب، تعریق، لرز، خستگی، سردرد و دردهای عضلانی- اسکلتی و مفصلی است (2، 1)؛ همچنین درگیری  استخوانی مفصلی در 10 تا 85 درصد بیماران، اتفاق می‌افتد  که در این موارد، ساکروایلیک تا 80 درصد و مفاصل مهره‌ای تا 54 درصد، شایع‌ترین محل‌های درگیری است. اسپوندیلودیسکیت، شدیدترین فرم استئومیلیت می‌باشد که می‌تواند در یک نقطه از ستون فقرات و یا در مناطق جدا از هم بروز نماید (1)
در اغلب بیماران با درگیری مهره‌ای، اولین شکایت درد لوکالیزه و تندرنس[3] در ستون مهره‌هاست. در کمتر از نیمی از موارد، تب وجود دارد و در 15 درصد موارد، علائم عصبی به‌علت فشار به نخاع دیده می شود (3). آبسه اپیدورال، عارضه‌ای نادر است که می‌تواند منجر به ضایعات دائم نورولوژیک شود و حتی در صورت عدم درمان، باعث مرگ گردد (1).
گرچه استافیلوکوک طلایی، شایع‌ترین باکتری ایجادکننده عفونت اسپوندیلودیسکیت است اما در نواحی اندمیک مثل کشور ما، سل و تب مالت از علل مهم استئومیلیت مهره‌ای هستند. مطالعاتی در این زمینه در ایران انجام شده است؛ به‌عنوان مثال، در مطالعه‌ای در بیمارستان‌های فیروزگر و رسول اکرم تهران طی سال‌های 1376 تا 1382، تعداد 50 مورد اسپوندیلودیسکیت گزارش شد که 6 مورد آنها به علت بروسلوز بوده است (4). موردی از اسپوندیلیت بروسلائی و پیدایش آبسه نیز در ایران گزارش شده است (5). در مطالعه‌ دیگری، یک مورد استئومیلیت بروسلایی گزارش شد  در ابتلا با تشخیص سرطان متاستاتیک تحت رادیوتراپی قرار گرفته بود (6).
روش‌های متعددی برای شناخت ارگانیسم و تشخیص بیماری وجود دارد. این روش‌ها می‌تواند شامل جدا کردن میکروارگانیسم از خون، بافت، مایعات بدن و نمونه مغز استخوان باشد؛ آزمایش سرولوژیک نیز کمک‌کننده است. تیترهای آنتی‌بادی سرم به‌طور ثابت در بروسـلوز حاد، مثبت است، در حالی که در بروسلوز مزمن ممکن اسـت تیتر آن پایین و یا منفی باشد که در این شرایط جداسـازی بـاکتری از بافت برای تشخیص، ضروری است (7، 3).
با توجه به مبهم‌بودن علائم، به‌ویژه در مواردِ بدون تب ، تشخیص این عفونت مشکل است. رادیوگرافی ساده اگرچه در تشخیص کمک می کند، اما روش انتخابی، MRI می‌باشد (3). استئومیلیت بروسلوزی می‌تواند ضایعات لیتیک را که تقلیدکننده نئوپلاسم است، ایجاد کند. تشخیص این موارد در صورت نداشتن شک بالینی بالا بسیار مشکل است (3).
به‌علت اهمیت تشخیص سریع استئومیلیت‌ مهره‌ها به‌منظور پیشگیری از بروز عوارض مهم عصبی مانند تشکیل آبسه پاراورتبرال یا اپیدورال و اثرات فشاری روی نخاع، آشنایی پزشکان با بروسلوز اهمیت بالایی دارد.
 
شرح مورد
بیمار مردی 49 ساله، دامدار، اهل و ساکن یکی از روستاهای مشهد است. وی از اوایل سال 1398 دچار دردهای عضلانی- اسکلتی به‌ویژه درد ناحیه پشت شده که همراه با تعریق مختصر، ضعف و بی‌اشتهایی بوده است. بیمار چند بار به صورت سرپایی به درمانگاه مراجعه کرده و چند نوبت آزمایش سرولوژی بروسلوز منفی داشته است. در نهایت تحت درمان نگه‌دارنده استئو آرتریت قرار می‌گیرد ولی به‌علت عدم بهبود و تداوم علائم، به کلینیک تخصصی روماتولوژی[4] ارجاع می‌شود.
در اولین ویزیت، بیمار بدحال نبوده و معاینه سیـستمیک رادیوگرافی سینه (Chest x-Ray)، آزمایــــش‌های بیوشـیمی در حـد طبیعـی بود. در بررسی تکمیلی، سدیمان خون ESR (Erythrocyte sedimentation rate) برابر با 41 و آزمایش PPD (Purified protein derivative) برابر 8 بود. با توجه به شک بالینی به بروسلوز و پایدار ماندن علائم به‌ویژه درد کمری، بیمار مجدد از نظر سرولوژی بروسلوز آزمایش شد که در نهایت با فاصله 80 روز از آزمایش نوبت اول در نهایت آزمایش سرولوژی بروسلوز، مثبت گردید.
(640/1=Coomswright، 320/12ME=، 320/1Wright=) به‌منظور بررسی بیشتر، MRI لومبوساکرال برای بیمار انجام شد که تشخیص بروسلوز با درگیری مهره‌های کمری ثابت گردید.
 

 

 

در رادیوگرافی قبل از درمان، اسپوندیلودیسکیت در سطح مهره 4 و 5 کمری به‌صورت کاهش سیگنال بدنه مهره‌ها و دیسک بین مهره‌ای همراه با کاهش ارتفاع دیسک و نامنظمی صفحه انتهایی (End plate) مهره‌های مجاور دیسک دیده شد. در همین سطح، درجاتی از بیرون زدگی[5] خلفی دیسک مشاهده گردید و تغییر سیگنال مذکور در امتداد لیگامان طولی خلفی PLL[6]  نیز دیده شد که مطرح‌کننده التهاب یا تجمع اگزودای التهابی در فضای مذکور قدام بهPLL  بود (شکل 1).بیمار تحت درمان سه دارویی با سفتریاکسون، داکسی سیکلین و ریفامپین به‌مدت سه ماه قرار گرفت. در رادیوگرافی MRI مجدد، (شکل 2) بهبودی مشهود بود؛ به‌گونه‌ای که در تصاویر بعد از انجام درمان، تغییر سیگنال تنه مهره‌های 4 و 5 کمری دیده شد. کاهش ارتفاع دیسک بین‌مهره‌ای دیده شد، ولی التهاب و اگزودای التهابی از بین رفته و فشاری روی ریشه‌های عصبی مشاهده نشد. در پیگیری انجام‌شده، علاوه بر بهبود حال عمومی بیمار، دردهای کمری نیز کاهش قابل ملاحظه‌ای پیدا کرده بود. بیمار دچار لنگش و درد کمر نبود، رفلکس‌های اندام تحتانی وی نرمال بود و اختلال حس و حرکت مشهود نداشت (شکل 2).
لازم به ذکر است تمام اطلاعات با توجه به رضایت‌نامه کسب‌شده از بیمار و دستورالعمل‌های کمیته اخلاق IR.MUMS.REC.1399.374  در مقاله ذکر شده است.
 
نتیجه‌گیری
سیستم اسکلتی شایع ترین ابتلا را در بیماری بروسلوز دارد؛ بنابراین تظاهراتی همچون دردهای عضلانی- اسکلتی، استوآرتریکولار (به عنوان شایع‌ترین تظاهر)، ساکروایلیت و درگیری مفاصل بزرگ و اسپوندیلیت (به‌عنوان عارضه جدی) مورد انتظار است؛ همچنین آبسه پاراورتبرال[7]، اپیدورال[8] و پسواس[9] می‌تواند در شرایط اسپوندیلیت[10] اتفاق بیفتد (3). افتراق اسپوندیلودیسکیت ناشی از توبرکلوز[11] از اسپوندیلودیسکیت بروسلوز، بسیار مهم است؛ زیرا تظاهرات رادیولوژیک مشابه دارند که در این افراد تست سرولوژیک، بسیار کمک‌کننده است (2). سـابقه تماس با دام و محصولات آن، یک راهنمای تشخیصی بـرای بروسلوز می‌باشد؛ تشخیص بروسلوز به‌طور عمده بـر اسـاس شـک بالینی پزشک، سابقه بیمـار و اپیـدمیولوژی بیماری است (1). با توجه به آندمیک ‌بودن بروسلوز در کشور ما، پزشکان در بیماران با شکایت کمر درد، باید اسپوندیلودیسکیت بروسلایی را به‌عنوان یکی از تشخیص‌ افتراقی‌ها مدّ نظر داشته باشند؛ با تشخیص و درمان زودهنگام، درد و ناراحتی بیمار را برطرف نموده و از عوارض بیماری مثل آبسه پاراورتبرال و عوارض عصبی پیشگیری کرد.
از جمله روش‌های تشخیصی انتخابی درگیری ستون فقرات در تب مالت، تصویربرداری با MRI است که ویژگی پایین برای تشخیص قطعی ضایعات استئوآرتریکولار دارد؛ اما در مناطقی که این بیماری آندمیک می‌باشد، بهتر است برای افراد مشکوک به بروسلوز با تظاهرات نامعمول بیماری مانند مورد گـزارش‌شـده که شواهد استئومیلیت و آرترالژی دارند، MRI انجام شود (4).
 
تقدیر و تشکر
نویسندگان، از خانم دکتر سمانه خواجه نصیری  بابت همکاری در مطالعه تقدیر و تشکر می‌کنند.
 
تضاد منافع
نویسندگان تعارض منافع با مطالب درج‌شده در مقاله ندارند.

منابع:

1- Esmaeilnejad-Ganji SM, Esmaeilnejad-Ganji SMR. Osteoarticular manifestations of human brucellosis: A review. World J Orthop. 2019; 10(2): 54-62. doi: 10.5312/wjo.v10.i2.54.
2- Pourbagher A, Pourbagher MA, Savas L, Turunc T, Demiroglu YZ, Erol I, et al. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(4): 873-80. doi: 10.2214/AJR.05.1088.
3- Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8^th ed. Elsevier; 2014.
4- Talebi Taher M, Mirzaei A. A Survey of 50 Cases of Spondylodiscitis: Clinical, Microbiological, Radiological Features and Treatment. RJMS. 2007; 14(55): 123-31. [Persian]
5- Vaziri S, Soleyman Meigouni S, Janbakhsh AR, Mansouri FA, Sayyad B, Afsharian M. Brucella spondylitis and paraspinal abscess (Case Report). J Gorgan Univ Med Sci. 2008; 10(3): 87-90. [Persian]
6- Ramezani Awal RiabiH, Ahmadi R. A Rare Osteoarticular Brucellosis in Gonabad City, Iran: A Case Report. Razavi Int J Med. 2015; 3(2): 1-3. doi: 10.5812/rijm.21183
7- Al Dahouk S, Tomaso H, Nockler K, Neubauer H, Frangoulidis D. Laboratory-based diagnosis of brucellosis--a review of the literature. Part II: serological tests for brucellosis. Clin Lab. 2003; 49(11-12): 577-89.

---