دوره 32، شماره 2 - ( تابستان 1404 )
جلد 32 شماره 2 صفحات 161-152 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: IR.IAU.KHUISF.REC.1403.446
Ethics code: IR.IAU.KHUISF.REC.1403.446
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sadreddini M, Kashani F. The effect of the enhanced recovery after surgery (ERAS) care program on the incidence of early complications in patients undergoing kidney surgery. Journal of Translational Medical Research. 2025; 32 (2) :152-161
URL: http://journal.bums.ac.ir/article-1-3528-fa.html
URL: http://journal.bums.ac.ir/article-1-3528-fa.html
صدرالدینی محمدامین، کاشانی فهیمه. تأثیر برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی (ERAS) بر بروز عوارض زودرس در بیماران تحت جراحی کلیه. تحقیقات پزشکی ترجمانی. 1404; 32 (2) :152-161
1- مرکز تحقیقات سلامت جامعه، واحد اصفهان (خوراسگان)، دانشگاه آزاد اسلامی، اصفهان، ایران
2- مرکز تحقیقات سلامت جامعه، واحد اصفهان (خوراسگان)، دانشگاه آزاد اسلامی، اصفهان، ایران ،fkashani2@gmail.com
2- مرکز تحقیقات سلامت جامعه، واحد اصفهان (خوراسگان)، دانشگاه آزاد اسلامی، اصفهان، ایران ،
واژههای کلیدی: برنامه مراقبتی، بهبودی تسریعیافته پس از جراحی، جراحی کلیه، عوارض پس از جراحی، پرستاری
متن کامل [PDF 463 kb]
(613 دریافت)
| چکیده (HTML) (1315 مشاهده)
جدول 3- مقایسه میانگین نمره سوفا بیماران قبل و بعد مداخله در دو گروه کنترل و آزمون
جدول 4- مقایسه نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی مربوط به اثر متقابل در مقایسه بین گروهی نمره سوفا بیماران قبل و بعد مداخله در گروه کنترل و آزمون
متن کامل: (6 مشاهده)
مقدمه
جراحی بهویژه در جمعیتهای آسیبپذیر مانند سالمندان و کودکان میتواند با خطرات قابل توجهی همراه باشد و منجر به عوارض عملکردی برگشتناپذیر گردد. ازاین رو، توجه دقیق به جزئیات مراقبت در دورههای قبل، حین و پس از عمل برای پیشگیری از بروز عوارض، امری ضروری محسوب میشود (۱). مطالعات نشان میدهند که در ایالات متحده، تقریباً 25 درصد از بیماران تحت جراحی، عوارض عمده ناشی از جراحی و بیهوشی را تجربه میکنند، در حالی که 58 درصد از این عوارض، قابل پیشگیری هستند (۲). بااین حال، در سایر کشورها دادههای شفافی در مورد شیوع عوارض پس از جراحی وجود ندارد (۳). از سوی دیگر، خطاهای پزشکی و مراقبتی همراه با ناهمگونی در کیفیت رویکردهای درمانی و مراقبتی که تحت تأثیر عواملی مانند کمبود نیروی انسانی، امکانات دارویی و تجهیزات قرار دارد، میتواند منجر به افزایش بروز عوارض جراحی و بیهوشی شود (۴).
ازجمله عوارض شایع پس از جراحی، میتوان به عوارض قلبی عروقی، عوارض عصبی (مانند حوادث مغزی)، آتلکتازی ریوی، پنومونی، آمبولی ریه و آسپیراسیون محتویات معده اشاره کرد (۲). با این وجود، مقیاس استانداردی برای ارزیابی و کاهش این عوارض و نیز پایش روند بهبودی پس از جراحی وجود ندارد که این امر ارزیابی کیفیت بهبودی را با چالش مواجه میکند (۵).
نفرکتومی بهعنوان یکی از جراحیهای شایع اورولوژی، به معنای برداشتن کلیه است که بهطور عمده به دنبال تخریب پیش رونده عملکرد کلیه ناشی از بیماریهای زمینهای مانند دیابت و پرفشاری خون انجام میشود (۶). با توجه به افزایش شیوع بیماریهای مزمن کلیوی در سالهای اخیر، تعداد جراحیهای نفرکتومی نیز رو به رشد بوده است (۷-۸). عوارض پس از عمل در جراحیهای اورولوژی، ازجمله نفرکتومی، بهطور گسترده گزارش شده است (۷). درد پس از عمل، یکی از مهمترین عوارض در این زمینه محسوب میشود که میتواند منجر به عوارض ثانویه مانند ترومبوز وریدهای عمقی (DVT)[1] و ترومبوآمبولی ریوی گردد. ازآنجاییکه استفاده از ضدانعقادها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی با محدودیتهایی همراه است، خطر بروز این عوارض افزایش مییابد (۸). علاوه بر درد، عفونت و عوارض گوارشی (مانند یبوست، تهوع و استفراغ) نیز از دیگر چالشهای پس از جراحی نفرکتومی هستند که نیازمند مداخلات مؤثر برای کاهش مدت بستری، هزینههای درمانی و افزایش رضایتمندی بیماران میباشند (۶).
کیفیت بهبودی پس از جراحی و بیهوشی، متأثر از عوامل متعددی است که برخی در حیطه مسئولیت جراح، برخی در حوزه تیم بیهوشی و برخی دیگر مرتبط با مراقبتهای پرستاری و آموزشی هستند. همچنین، شرایط بیمارستان و امکانات موجود ازجمله کادر اتاق عمل، داروهای در دسترس و بیماریهای زمینهای بیمار نقش تعیین کنندهای در این زمینه ایفا میکنند (۵-۴).
در این راستا، برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی به عنوان یک رویکرد مبتنی بر شواهد، با هدف بهبود پیامدهای پس از عمل طراحی شده است (۹). این برنامه شامل مجموعهای از مداخلات هماهنگ در مراحل پیش، حین و پس از جراحی است که در مقایسه با روشهای مراقبتی سنتی، بهبودی سریعتر و کاهش عوارض را به دنبال دارد (۱۰). اجرای این برنامه نیازمند مشارکت فعال تیمهای چندرشتهای ازجمله پرستاران است که با مدیریت دقیق مراحل مختلف، نقش کلیدی در موفقیت آن ایفا میکنند (۱۱). مطالعات نشان دادهاند که اجرای دستورالعملهای ساختاریافته مراقبت بهبودی سریع پس از جراحی، منجر به کاهش اختلال عملکرد اندامها، کاهش استرس جراحی و درنتیجه کاهش عوارض پس از عمل و طول مدت بستری میشود (۱۰).
پرستاران به عنوان اعضای حیاتی تیم مراقبت سلامت، با اجرای مداخلات مبتنی بر شواهد، میتوانند در پیشگیری از بسیاری از عوارض پس از عمل نقش بسزایی ایفا کنند (۳-۱۲). در واقع، عملکرد حرفهای پرستاران نه تنها در تسهیل اجرای برنامه مراقبت بهبودی سریع پس از جراحی مؤثر است، بلکه کیفیت بهبودی بیماران را نیز بهطور معناداری ارتقا میدهد (۴). با این حال، فقدان یک برنامه سیستماتیک و مدون مراقبتی در بخشهای پرستاری، چالشی اساسی در این زمینه محسوب میشود. با توجه به اهمیت اجرای برنامههای مراقبتی مبتنی بر شواهد به منظور بهبود پیامدهای جراحی، مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی (ERAS)[2] بر بروز عوارض زودرس در بیماران تحت جراحی نفرکتومی طراحی و اجرا گردید.
روش تحقیق
پژوهش حاضر بهصورت نیمهتجربی یکسوکور با روش نمونهگیری در دسترس انجام گردید و شرکتکنندگان بهصورت تصادفی ساده در دو گروه آزمون و کنترل تخصیص یافتند. نمونههای پژوهش در این تحقیق شامل 40 نفر از بیماران کاندید عمل جراحی کلیه مراجعهکننده به بیمارستان هاشمینژاد تهران در سال 1403 بودند که معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن سن بالای 18 سال، کاندید بودن عمل جراحی باز کلیه غیراورژانسی و انتخابی، عدم ابتلا به سایر اختلالات و بیماریهای حاد یا مزمن جسمی-ذهنی-روانی، داشتن تمایل به شرکت و همکاری در مطالعه، عدم سوء مصرف مواد مخدر، کاندید نبودن برای انجام پیوند کلیه، عدم ابتلا به بیماریهای حاد دیگر، عدم شرکت در برنامه پژوهشی مشابه بهطور همزمان را دارا بودند. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل انصراف از شرکت در پژوهش در طول مدت بستری بوده است. ابزار گردآوری اطلاعات در این تحقیق شامل چکلیست دو قسمتی بود که قسمت اول شامل "مشخصات جمعیت شناختی" از جمله سن، جنس، تأهل، طول مدت بیماری، سابقه عمل جراحی، سابقه بیماری زمینهای، مصرف سیگار و مواد مخدر بوده و قسمت دوم به محاسبه و ثبت نمرهSOFA[3] اختصاص داشت. با توجه به اینکه هدف مطالعه بررسی بروز عوارض پس از جراحی در بیماران بود از این چکلیست استفاده شد. SOFA یک سیستم نمرهدهی برای تیم مراقبتی به منظور ارزیابی وضعیت یا وقوع عوارض پس از جراحی میباشد که در صورت بروز عوارض بعد از جراحی با استفاده از نمره SOFA که نشانگر وخامت حال بیمار است به آن عارضه و تشخیص و درمان آن پی میبرند (۱۳). استفاده از این سیستم به همراه ارزیابی بالینی بیمار میتواند وقوع عوارض بیماری به خصوص جراحی را دقیقتر پیشبینی کند (۱۴). چکلیست SOFAاز ۶ قسمت شامل سیستم قلبی عروقی، ریوی، خونی، عصبی مرکزی و کلیوی تشکیل شده که به هر قسمت از ۰ تا ۴ نمره داده میشود و محدودهای از ۰ تا ۲۴ دارد و به ترتیب اگر نمره SOFAبین 0-7 باشد یعنی میزان بهبودی زیاد و مرگ و میر کم، 8-15 یعنی میزان بهبودی و مرگومیر متوسط و 16- 24 یعنی میزان بهبودی خفیف و احتمال مرگ ومیر زیاد است (۱۵). این پرسشنامه در مطالعه Wang و همکاران مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی آن مورد تأیید است، همچنین پایایی آن در این مطالعه 94/0 میباشد (۱۳). حجم نمونه بهمنظور مقایسه شاخصهای مورد نظر بین دو گروه کنترل و آزمایش، برای انجام آزمونهای دوطرفه، در سطح معناداری 5 درصد (05/0=α)، با توان آزمون 80 درصد (2/0=β) و اندازه اثر متوسط 1 (25/0=d) و تعداد تکرار 2 و با استفاده از نرمافزار G*Power 3.1.9.2 برابر 34 مورد (2 گروه 17 تایی) بهدست آمد و با در نظر گرفتن 3 نمونه مازاد در هر گروه، تعداد 40 بیمار در قالب دو گروه 20 نفری برای مطالعه در نظر گرفته شد. پس از دریافت رضایتنامه آگاهانه از بیماران، نمونهها بهصورت تصادفی ساده در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. در این تحقیق، محقق پس از کسب کد اخلاق و مجوزهای لازم وارد محیط پژوهش شد. سپس با انجام فراخوان و معرفی طرح از طریق نصب پوستر در محیط بیمارستان اقدام به جذب پرستاران برای انجام همکاری در طرح نمود و طی پنج جلسه آموزشی 45 دقیقهای آموزشهای لازم شامل کلیات مطالعه و نحوه نمونهگیری، معیارهای پذیرش و رد نمونه، نحوه اجرای برنامه و همچنین نحوه تکمیل چکلیست بهمنظور ارائه همسان روش مراقبتهای ارتقاء بهبودی پس از جراحی و تکمیل همسان پرسشنامهها توسط پرستاران همکار، موافقت آنان برای انجام مداخله و همکاری در طرح پژوهشی اخذ گردید. سپس پژوهشگران به 6 نفر از پزشکان اورولوژیست این بیمارستان مراجعه نموده و در مورد مطالعه و اهداف مطالعه با ایشان مذاکره نموده و تمایل ایشان برای همکاری را جلب کردند. بعد از آن از لیست بیماران موجود در نوبت عمل این پزشکان، بیماران دارای شرایط ورود به مطالعه را انتخاب و بهمنظور معرفی پژوهش و اخذ رضایت آگاهانه از ایشان جهت انجام پژوهش با ایشان تماس گرفته شد و پس از اخذ رضایت کتبی، در لیست نمونههای پژوهش قرار داده شد و پس از آن بیماران را به صورت تصادفی ساده و بر اساس قرعهکشی تا رسیدن به تعداد مورد نظر در هر گروه در دو گروه آزمون و کنترل تقسیم نمودند. در گروه آزمون با نظارت، راهنمایی و آموزش پژوهشگر، مداخلات مطرح شده در برنامه مراقبتهای ارتفاء بهبودی پس از جراحی (جدول یک) توسط 6 نفر از پرستاران همکار طرح از 72 ساعت قبل ورود به بیمارستان تا 72 ساعت اول بعد از جراحی بیمار در شیفتهای مختلف، مطابق جدول ذیل ارائه گردید و در حالی که در گروه کنترل اقدامات و برنامههای روتین بخش را در زمان قبل، بعد و حین جراحی دریافت کردند با توجه به اینکه در قسمتی از مداخله لازم بود از همکاری متخصصان بیهوشی و مراقبتهای ویژه بیمارستان که وظیفه مدیریت بیمار را در اتاق عمل دارند استفاده گردد. لذا با 3 نفر از متخصصین که در طول انجام مداخله وظیفه بیهوشی بیماران در اتاق عمل را بر عهده داشتند، هم مذاکره شد و توافق ایشان برای همکاری اخذ و آموزشهای لازم برای هماهنگی و یکسانسازی مداخلات مراقبتی به آنان مطابق با گروه اول (پرستاران همکار) ارائه گردید. بیماران گروه مداخله و آزمون در یک اتاق در کنار هم و در یک بخش بستری نبودند و با هم ارتباطی نداشتند. دستورات پزشکی موردنیاز برای اجرای مداخله نیز توسط پزشکان اورولوژیست و بیهوشی در پرونده ثبت شد. بلافاصله قبل از بستری بیمار در بیمارستان (قبل از شروع مداخله) در کلینیک بیهوشی قبل از عمل و در روز چهارم بعد از عمل (یک روز بعد از پایان مداخله) چکلیست مربوطه توسط یک نفر متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه که به عنوان همکار پژوهشگر بود و از نوع گروه مداخله یا کنترل بیماران اطلاعی نداشت تکمیل شد. بایستی خاطر نشان نمود دو نفر در گروه آزمون از ادامه پژوهش انصراف دادند که توسط دو بیمار دیگر بعد از اخذ رضایتنامه آگاهانه جایگزین گردیدند. پس از استخراج دادهها از آمار توصیفی و استنباطی و آزمونهای تی، کای دو و آزمون تعقیبی بونفرونی برای تجزیه و تحلیل استفاده گردید.
جراحی بهویژه در جمعیتهای آسیبپذیر مانند سالمندان و کودکان میتواند با خطرات قابل توجهی همراه باشد و منجر به عوارض عملکردی برگشتناپذیر گردد. ازاین رو، توجه دقیق به جزئیات مراقبت در دورههای قبل، حین و پس از عمل برای پیشگیری از بروز عوارض، امری ضروری محسوب میشود (۱). مطالعات نشان میدهند که در ایالات متحده، تقریباً 25 درصد از بیماران تحت جراحی، عوارض عمده ناشی از جراحی و بیهوشی را تجربه میکنند، در حالی که 58 درصد از این عوارض، قابل پیشگیری هستند (۲). بااین حال، در سایر کشورها دادههای شفافی در مورد شیوع عوارض پس از جراحی وجود ندارد (۳). از سوی دیگر، خطاهای پزشکی و مراقبتی همراه با ناهمگونی در کیفیت رویکردهای درمانی و مراقبتی که تحت تأثیر عواملی مانند کمبود نیروی انسانی، امکانات دارویی و تجهیزات قرار دارد، میتواند منجر به افزایش بروز عوارض جراحی و بیهوشی شود (۴).
ازجمله عوارض شایع پس از جراحی، میتوان به عوارض قلبی عروقی، عوارض عصبی (مانند حوادث مغزی)، آتلکتازی ریوی، پنومونی، آمبولی ریه و آسپیراسیون محتویات معده اشاره کرد (۲). با این وجود، مقیاس استانداردی برای ارزیابی و کاهش این عوارض و نیز پایش روند بهبودی پس از جراحی وجود ندارد که این امر ارزیابی کیفیت بهبودی را با چالش مواجه میکند (۵).
نفرکتومی بهعنوان یکی از جراحیهای شایع اورولوژی، به معنای برداشتن کلیه است که بهطور عمده به دنبال تخریب پیش رونده عملکرد کلیه ناشی از بیماریهای زمینهای مانند دیابت و پرفشاری خون انجام میشود (۶). با توجه به افزایش شیوع بیماریهای مزمن کلیوی در سالهای اخیر، تعداد جراحیهای نفرکتومی نیز رو به رشد بوده است (۷-۸). عوارض پس از عمل در جراحیهای اورولوژی، ازجمله نفرکتومی، بهطور گسترده گزارش شده است (۷). درد پس از عمل، یکی از مهمترین عوارض در این زمینه محسوب میشود که میتواند منجر به عوارض ثانویه مانند ترومبوز وریدهای عمقی (DVT)[1] و ترومبوآمبولی ریوی گردد. ازآنجاییکه استفاده از ضدانعقادها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی با محدودیتهایی همراه است، خطر بروز این عوارض افزایش مییابد (۸). علاوه بر درد، عفونت و عوارض گوارشی (مانند یبوست، تهوع و استفراغ) نیز از دیگر چالشهای پس از جراحی نفرکتومی هستند که نیازمند مداخلات مؤثر برای کاهش مدت بستری، هزینههای درمانی و افزایش رضایتمندی بیماران میباشند (۶).
کیفیت بهبودی پس از جراحی و بیهوشی، متأثر از عوامل متعددی است که برخی در حیطه مسئولیت جراح، برخی در حوزه تیم بیهوشی و برخی دیگر مرتبط با مراقبتهای پرستاری و آموزشی هستند. همچنین، شرایط بیمارستان و امکانات موجود ازجمله کادر اتاق عمل، داروهای در دسترس و بیماریهای زمینهای بیمار نقش تعیین کنندهای در این زمینه ایفا میکنند (۵-۴).
در این راستا، برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی به عنوان یک رویکرد مبتنی بر شواهد، با هدف بهبود پیامدهای پس از عمل طراحی شده است (۹). این برنامه شامل مجموعهای از مداخلات هماهنگ در مراحل پیش، حین و پس از جراحی است که در مقایسه با روشهای مراقبتی سنتی، بهبودی سریعتر و کاهش عوارض را به دنبال دارد (۱۰). اجرای این برنامه نیازمند مشارکت فعال تیمهای چندرشتهای ازجمله پرستاران است که با مدیریت دقیق مراحل مختلف، نقش کلیدی در موفقیت آن ایفا میکنند (۱۱). مطالعات نشان دادهاند که اجرای دستورالعملهای ساختاریافته مراقبت بهبودی سریع پس از جراحی، منجر به کاهش اختلال عملکرد اندامها، کاهش استرس جراحی و درنتیجه کاهش عوارض پس از عمل و طول مدت بستری میشود (۱۰).
پرستاران به عنوان اعضای حیاتی تیم مراقبت سلامت، با اجرای مداخلات مبتنی بر شواهد، میتوانند در پیشگیری از بسیاری از عوارض پس از عمل نقش بسزایی ایفا کنند (۳-۱۲). در واقع، عملکرد حرفهای پرستاران نه تنها در تسهیل اجرای برنامه مراقبت بهبودی سریع پس از جراحی مؤثر است، بلکه کیفیت بهبودی بیماران را نیز بهطور معناداری ارتقا میدهد (۴). با این حال، فقدان یک برنامه سیستماتیک و مدون مراقبتی در بخشهای پرستاری، چالشی اساسی در این زمینه محسوب میشود. با توجه به اهمیت اجرای برنامههای مراقبتی مبتنی بر شواهد به منظور بهبود پیامدهای جراحی، مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی (ERAS)[2] بر بروز عوارض زودرس در بیماران تحت جراحی نفرکتومی طراحی و اجرا گردید.
روش تحقیق
پژوهش حاضر بهصورت نیمهتجربی یکسوکور با روش نمونهگیری در دسترس انجام گردید و شرکتکنندگان بهصورت تصادفی ساده در دو گروه آزمون و کنترل تخصیص یافتند. نمونههای پژوهش در این تحقیق شامل 40 نفر از بیماران کاندید عمل جراحی کلیه مراجعهکننده به بیمارستان هاشمینژاد تهران در سال 1403 بودند که معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن سن بالای 18 سال، کاندید بودن عمل جراحی باز کلیه غیراورژانسی و انتخابی، عدم ابتلا به سایر اختلالات و بیماریهای حاد یا مزمن جسمی-ذهنی-روانی، داشتن تمایل به شرکت و همکاری در مطالعه، عدم سوء مصرف مواد مخدر، کاندید نبودن برای انجام پیوند کلیه، عدم ابتلا به بیماریهای حاد دیگر، عدم شرکت در برنامه پژوهشی مشابه بهطور همزمان را دارا بودند. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل انصراف از شرکت در پژوهش در طول مدت بستری بوده است. ابزار گردآوری اطلاعات در این تحقیق شامل چکلیست دو قسمتی بود که قسمت اول شامل "مشخصات جمعیت شناختی" از جمله سن، جنس، تأهل، طول مدت بیماری، سابقه عمل جراحی، سابقه بیماری زمینهای، مصرف سیگار و مواد مخدر بوده و قسمت دوم به محاسبه و ثبت نمرهSOFA[3] اختصاص داشت. با توجه به اینکه هدف مطالعه بررسی بروز عوارض پس از جراحی در بیماران بود از این چکلیست استفاده شد. SOFA یک سیستم نمرهدهی برای تیم مراقبتی به منظور ارزیابی وضعیت یا وقوع عوارض پس از جراحی میباشد که در صورت بروز عوارض بعد از جراحی با استفاده از نمره SOFA که نشانگر وخامت حال بیمار است به آن عارضه و تشخیص و درمان آن پی میبرند (۱۳). استفاده از این سیستم به همراه ارزیابی بالینی بیمار میتواند وقوع عوارض بیماری به خصوص جراحی را دقیقتر پیشبینی کند (۱۴). چکلیست SOFAاز ۶ قسمت شامل سیستم قلبی عروقی، ریوی، خونی، عصبی مرکزی و کلیوی تشکیل شده که به هر قسمت از ۰ تا ۴ نمره داده میشود و محدودهای از ۰ تا ۲۴ دارد و به ترتیب اگر نمره SOFAبین 0-7 باشد یعنی میزان بهبودی زیاد و مرگ و میر کم، 8-15 یعنی میزان بهبودی و مرگومیر متوسط و 16- 24 یعنی میزان بهبودی خفیف و احتمال مرگ ومیر زیاد است (۱۵). این پرسشنامه در مطالعه Wang و همکاران مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی آن مورد تأیید است، همچنین پایایی آن در این مطالعه 94/0 میباشد (۱۳). حجم نمونه بهمنظور مقایسه شاخصهای مورد نظر بین دو گروه کنترل و آزمایش، برای انجام آزمونهای دوطرفه، در سطح معناداری 5 درصد (05/0=α)، با توان آزمون 80 درصد (2/0=β) و اندازه اثر متوسط 1 (25/0=d) و تعداد تکرار 2 و با استفاده از نرمافزار G*Power 3.1.9.2 برابر 34 مورد (2 گروه 17 تایی) بهدست آمد و با در نظر گرفتن 3 نمونه مازاد در هر گروه، تعداد 40 بیمار در قالب دو گروه 20 نفری برای مطالعه در نظر گرفته شد. پس از دریافت رضایتنامه آگاهانه از بیماران، نمونهها بهصورت تصادفی ساده در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. در این تحقیق، محقق پس از کسب کد اخلاق و مجوزهای لازم وارد محیط پژوهش شد. سپس با انجام فراخوان و معرفی طرح از طریق نصب پوستر در محیط بیمارستان اقدام به جذب پرستاران برای انجام همکاری در طرح نمود و طی پنج جلسه آموزشی 45 دقیقهای آموزشهای لازم شامل کلیات مطالعه و نحوه نمونهگیری، معیارهای پذیرش و رد نمونه، نحوه اجرای برنامه و همچنین نحوه تکمیل چکلیست بهمنظور ارائه همسان روش مراقبتهای ارتقاء بهبودی پس از جراحی و تکمیل همسان پرسشنامهها توسط پرستاران همکار، موافقت آنان برای انجام مداخله و همکاری در طرح پژوهشی اخذ گردید. سپس پژوهشگران به 6 نفر از پزشکان اورولوژیست این بیمارستان مراجعه نموده و در مورد مطالعه و اهداف مطالعه با ایشان مذاکره نموده و تمایل ایشان برای همکاری را جلب کردند. بعد از آن از لیست بیماران موجود در نوبت عمل این پزشکان، بیماران دارای شرایط ورود به مطالعه را انتخاب و بهمنظور معرفی پژوهش و اخذ رضایت آگاهانه از ایشان جهت انجام پژوهش با ایشان تماس گرفته شد و پس از اخذ رضایت کتبی، در لیست نمونههای پژوهش قرار داده شد و پس از آن بیماران را به صورت تصادفی ساده و بر اساس قرعهکشی تا رسیدن به تعداد مورد نظر در هر گروه در دو گروه آزمون و کنترل تقسیم نمودند. در گروه آزمون با نظارت، راهنمایی و آموزش پژوهشگر، مداخلات مطرح شده در برنامه مراقبتهای ارتفاء بهبودی پس از جراحی (جدول یک) توسط 6 نفر از پرستاران همکار طرح از 72 ساعت قبل ورود به بیمارستان تا 72 ساعت اول بعد از جراحی بیمار در شیفتهای مختلف، مطابق جدول ذیل ارائه گردید و در حالی که در گروه کنترل اقدامات و برنامههای روتین بخش را در زمان قبل، بعد و حین جراحی دریافت کردند با توجه به اینکه در قسمتی از مداخله لازم بود از همکاری متخصصان بیهوشی و مراقبتهای ویژه بیمارستان که وظیفه مدیریت بیمار را در اتاق عمل دارند استفاده گردد. لذا با 3 نفر از متخصصین که در طول انجام مداخله وظیفه بیهوشی بیماران در اتاق عمل را بر عهده داشتند، هم مذاکره شد و توافق ایشان برای همکاری اخذ و آموزشهای لازم برای هماهنگی و یکسانسازی مداخلات مراقبتی به آنان مطابق با گروه اول (پرستاران همکار) ارائه گردید. بیماران گروه مداخله و آزمون در یک اتاق در کنار هم و در یک بخش بستری نبودند و با هم ارتباطی نداشتند. دستورات پزشکی موردنیاز برای اجرای مداخله نیز توسط پزشکان اورولوژیست و بیهوشی در پرونده ثبت شد. بلافاصله قبل از بستری بیمار در بیمارستان (قبل از شروع مداخله) در کلینیک بیهوشی قبل از عمل و در روز چهارم بعد از عمل (یک روز بعد از پایان مداخله) چکلیست مربوطه توسط یک نفر متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه که به عنوان همکار پژوهشگر بود و از نوع گروه مداخله یا کنترل بیماران اطلاعی نداشت تکمیل شد. بایستی خاطر نشان نمود دو نفر در گروه آزمون از ادامه پژوهش انصراف دادند که توسط دو بیمار دیگر بعد از اخذ رضایتنامه آگاهانه جایگزین گردیدند. پس از استخراج دادهها از آمار توصیفی و استنباطی و آزمونهای تی، کای دو و آزمون تعقیبی بونفرونی برای تجزیه و تحلیل استفاده گردید.
جدول 1- برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی
| مرحله اجرا | برنامه اجرا |
| قبل از عمل | تغذیه از طریق دهان با رژیم پر پروتئین و مایعات فراوان تا 6 ساعت قبل از عمل آموزش به بیمار برای ترک دخانیات آموزش به بیمار برای حمام و شیو محل عمل روز قبل از جراحی تزریق داروی اندانسترون و آنتیبیوتیک پروفیلاکسی30 دقیقه قبل از عمل |
| حین عمل | اجتناب از مصرف داروهای مخدر طولانی اثر برای بیهوشی اجتناب از مصرف گاز اکسید نیتروژن برای بیهوشی مصرف محدود مایعات حین عمل عدم استفاده از سوند ادراری در زمان عمل و پس از آن |
| بعد از عمل | شروع تغذیه دهانی در اولین زمان ممکن استفاده از استامینوفن برای کنترل درد بعد از عمل استفاده از جوراب ضدآمبولی شروع راه رفتن بیمار از 4 ساعت بعد از عمل انجام اسپیرومتری تشویقی و تمرین تنفس عمیق محدودیت مایعات مصرفی کاهش مصرف اکسیژن بعد از عمل |
یافتهها
در مطالعه حاضر 17 نفر ( 85 درصد) از بیماران مذکر و 3 نفر (15 درصد) آنان مؤنث بودند. سایر متغیّرهای جمعیتشناختی در جدول 2 توصیف شده است. بر اساس نتیجه آزمونهای آماری، اختلاف معناداری بین دو گروه از نظر وضعیت متغیرهای جمعیتشناختی بیماران شامل جنس، سن، وضعیت تأهل، طول مدت بیماری، سابقه جراحی، سابقه بیماری، سابقه مصرف سیگار و مواد مخدر وجود نداشت (5/0=P)(جدول2). نتایج مطالعه نشان داد که در گروه کنترل، میانگین و انحراف معیار نمره SOFA بیماران بعد از مداخله 23/3±70/4 بود که این میانگین بعد از مداخله بهطور معناداری کمتر از قبل مداخله بود (001/0>P) و در گروه آزمون نیز، میانگین و انحراف معیار نمره SOFAبیماران بعد از مداخله 01/1±80/1 بود که بهطور معناداری کمتر از قبل مداخله بود (001/0>P). همچنین بعد از انجام مداخله، میانگین نمره SOFA بیماران در گروه آزمون به طور معناداری کمتر از گروه کنترل بود (001/0>P). بنابراین میانگین نمره SOFAدر بیماران هر دو گروه کنترل و آزمون، بعد از مداخله بهطور معناداری کاهش داشت. بنابراین تأثیر روش برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در کاهش نمره SOFAدر گروه آزمون بهطور معناداری بیشتر از گروه کنترل بوده است. ضمناً بعد از مداخله، در گروه آزمون، تمامی بیماران (20 نفر معادل 100 درصد) در دسته "بهبودی زیاد و مرگ و میر کم" قرار گرفتند و در گروه کنترل، 15 نفر (0/75 درصد) در دسته "بهبودی زیاد و مرگ و میر کم" و 5 نفر (0/25 درصد) در دسته "بهبودی و مرگ و میر متوسط" قرار گرفتند (جدول 3 و 4). بنابراین تأثیر برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در کاهش نمره SOFA در گروه مداخله بهطور معناداری بیشتر از گروه کنترل بوده است.
در مطالعه حاضر 17 نفر ( 85 درصد) از بیماران مذکر و 3 نفر (15 درصد) آنان مؤنث بودند. سایر متغیّرهای جمعیتشناختی در جدول 2 توصیف شده است. بر اساس نتیجه آزمونهای آماری، اختلاف معناداری بین دو گروه از نظر وضعیت متغیرهای جمعیتشناختی بیماران شامل جنس، سن، وضعیت تأهل، طول مدت بیماری، سابقه جراحی، سابقه بیماری، سابقه مصرف سیگار و مواد مخدر وجود نداشت (5/0=P)(جدول2). نتایج مطالعه نشان داد که در گروه کنترل، میانگین و انحراف معیار نمره SOFA بیماران بعد از مداخله 23/3±70/4 بود که این میانگین بعد از مداخله بهطور معناداری کمتر از قبل مداخله بود (001/0>P) و در گروه آزمون نیز، میانگین و انحراف معیار نمره SOFAبیماران بعد از مداخله 01/1±80/1 بود که بهطور معناداری کمتر از قبل مداخله بود (001/0>P). همچنین بعد از انجام مداخله، میانگین نمره SOFA بیماران در گروه آزمون به طور معناداری کمتر از گروه کنترل بود (001/0>P). بنابراین میانگین نمره SOFAدر بیماران هر دو گروه کنترل و آزمون، بعد از مداخله بهطور معناداری کاهش داشت. بنابراین تأثیر روش برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در کاهش نمره SOFAدر گروه آزمون بهطور معناداری بیشتر از گروه کنترل بوده است. ضمناً بعد از مداخله، در گروه آزمون، تمامی بیماران (20 نفر معادل 100 درصد) در دسته "بهبودی زیاد و مرگ و میر کم" قرار گرفتند و در گروه کنترل، 15 نفر (0/75 درصد) در دسته "بهبودی زیاد و مرگ و میر کم" و 5 نفر (0/25 درصد) در دسته "بهبودی و مرگ و میر متوسط" قرار گرفتند (جدول 3 و 4). بنابراین تأثیر برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در کاهش نمره SOFA در گروه مداخله بهطور معناداری بیشتر از گروه کنترل بوده است.
جدول 2- مقایسه خصوصیات جمعیتشناختی بیماران در دو گروه کنترل و آزمون
| متغیّر |
| کنترل (تعداد=20 نفر) |
آزمون (تعداد=20 نفر) |
آماره | سطح معنیداری | ||
| جنسیت بیمار تعداد (درصد) |
مرد | ۱۷(۰/۸۵) | ۱۷(۰/۸۵) | --- | ۰۰۰/۱ a |
| زن | ۳(۰/۱۵) | ۳(۰/۱۵) | |||
| سن بیمار تعداد (درصد) |
کمتر از 20 | ۱(۰/۵) | ۱(۰/۵) | Z=-۰۲۸/۰ b | ۹۷۷/۰ |
| 20 تا 30 سال | ۱(۰/۵) | ۳(۰/۱۵) | |||
| 30 تا 40 سال | ۸(۰/۴۰) | ۶(۰/۳۰) | |||
| 40 تا 50 سال | ۴(۰/۲۰) | ۲(۰/۱۰) | |||
| 50 سال به بالا | ۶(۰/۳۰) | ۸(۰/۴۰) | |||
| وضعیت تأهل بیمار تعداد (درصد) |
مجرد | ۴(۰/۲۰) | ۶(۰/۳۰) | Χ2=۵۳۳/۰ c | .۴۶۵/۰ |
| متأهل | ۱۶(۰/۸۰) | ۱۴(۰/۷۰) | |||
| طول مدت بیماری تعداد (درصد) |
کمتر از یک ماه | ۱۱(۰/۵۵) | ۱۳(۰/۶۵) | Z=-.۴۱۸/۰ b | ۶۷۶/۰ |
| 1 ماه تا 12 ماه | ۷(۰/۳۵) | ۴(۰/۲۰) | |||
| بیش از یک سال | ۲(۰/۱۰) | ۳(۰/۱۵) | |||
| سابقه عمل جراحی تعداد (درصد) |
دارد | ۱۲(۰/۶۰) | ۱۳(۰/۶۵) | Χ2=۱۰۷/۰ c | ۷۴۴/۰ |
| ندارد | ۸(۰/۴۰) | ۷(۰/۳۵) | |||
| سابقه بیماری تعداد (درصد) |
دارد | ۱۱(۰/۵۵) | ۹(۰/۴۵) | Χ2=۴۰۰/۰ c | ۵۲۷/۰ |
| ندارد | ۹(۰/۴۵) | ۱۱(۰/۵۵) | |||
| سابقه مصرف سیگار تعداد (درصد) | دارد | ۱۲(۰/۶۰) | ۱۱(۰/۵۵) | Χ2=۱۰۲/۰ c | ۷۴۹/۰ |
| ندارد | ۸(۰/۴۰) | ۹(۰/۴۵) | |||
| سابقه مواد مخدر تعداد (درصد) |
دارد | ۶(۰/۳۰) | ۶(۰/۳۰) | Χ2=۰۰۰/۰ c | ۰۰۰/۱ |
| ندارد | ۱۴(۰/۷۰) | ۱۴(۰/۷۰) |
جدول 3- مقایسه میانگین نمره سوفا بیماران قبل و بعد مداخله در دو گروه کنترل و آزمون
| متغیّر | زمان | گروه کنترل | گروه آزمون | ||
| میانگین | انحراف معیار | میانگین | انحراف معیار | ||
| نمره سوفا بیماران | قبل مداخله | ۷۰/۱۰ | ۴۲/۱ | ۷۰/۱۰ | ۹۲/۰ |
| بعد مداخله | ۷۰/۴ | ۲۳/۳ | ۸۰/۱ | ۰۱/۱ | |
جدول 4- مقایسه نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی مربوط به اثر متقابل در مقایسه بین گروهی نمره سوفا بیماران قبل و بعد مداخله در گروه کنترل و آزمون
| زمان | میانگین نمره سوفا بیماران | اختلاف میانگین | سطح معنیداری | |
| آزمون | کنترل | |||
| قبل مداخله | ۷۰۰/۱۰ | ۷۰۰/۱۰ | ۰۰۰/۰ | ۰۰۰/۱ |
| بعد مداخله | ۸۰۰/۱ | ۷۰۰/۴ | -۹۰۰/۲* | ۰۰۱/۰> |
بحث
مطالعه حاضر با هدف ارزیابی اثربخشی برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در پیشگیری از عوارض زودرس پسازعمل در بیماران تحت جراحی کلیه، با استفاده از شاخص ارزیابی متوالی نارسایی اندام SOFA انجام شد. یافتههای پژوهش حاضر نشاندهنده کاهش معنادار آماری نمره SOFA در گروه دریافتکننده مداخله برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در مقایسه با گروه کنترل بود. نمره سوفا در گروه کنترل نیز کاهش داشته است که میتواند ناشی از عوامل محیطی، شدت بیماری و مشخصات دموگرافیک باشد. ضمن اینکه گروه کنترل هم مراقبتهای روتین را دریافت کردند. با بررسی نظاممند منابع موجود، مطالعاتی که بهصورت اختصاصی به ارزیابی نمره SOFA در جمعیت بیماران تحت جراحیهای نفرکتومی پرداخته باشند، شناسایی نشد. این شکاف دانشی، محدودیتهایی را در انجام مقایسههای جامع نتایج ایجاد مینماید.
در این راستا، یافتههای مطالعه Wangjian و همکاران که به بررسی کاربرد برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در بیماران تحت نفرکتومی پارشیال پرداختهاند، حائز اهمیت است. نتایج آن مطالعه نشاندهنده کاهش معنادار بروز عوارض شایع پسازعمل شامل تب، تهوع و استفراغ، اتساع شکم، خونریزی پس از عمل، پنومونی و DVT در گروه دریافتکننده برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی بوده است. در مقابل، هیچگونه افزایشی در میزان عوارض در گروه مداخله مشاهده نشد (۱۵) که این یافته با نتایج مطالعه حاضر همسو میباشد.
با استناد به مطالعه اخیر Smith و همکاران در خصوص "کاربرد درمان هدفمند کربوهیدراتها در برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی" شواهد نشان داد که مدیریت هدفمند مایع درمانی پس از عمل جراحی، بهطور معناداری موجب کاهش عوارض پس از عمل (POCs)[4]، کوتاهشدن مدت بستری بیمارستانی و تسریع بهبودی بالینی بیماران میشود. این مطالعه تأکید دارد، در حوزه جراحی نفرکتومی، خونریزی و عفونت بهعنوان دو عارضه شایع پس از عمل شناخته میشوند که مطالعات متعدد مؤید کاهش بروز این عوارض در چارچوب پروتکلهای ERAS است؛ امری که با مشاوره دقیق پیش از عمل و مداخلات تغذیهای مرتبط است (۱۷-۱۶).
بیماران تحت جراحی نفرکتومی عموماً در گروه خطر متوسط از نظر عوارض ناشی از بیماریهای زمینه ای قرار دارند که این میزان با بروز بهبودی و مرگ و میر قابلتوجیه است (۷) با این حال، عوامل خطرزای مستقل نظیر سن بالا، بیماریهای همراه، طولانی بودن زمان جراحی و تهاجمی بودن فرآیند جراحی میتوانند پیامدهای نامطلوبی را رقم بزنند (۱). همچنین، ابتلا به عفونتهای پس از عمل نه تنها مدیریت بیمار را پیچیده میکند، بلکه با افزایش نرخ مرگومیر نیز همراه است (۲).
مطالعات نشان دادهاند که عوارض ریوی و ترومبوآمبولی مانند DVT در جراحیهای کلیوی شیوع بالایی دارد و حتی ممکن است در حین عمل آغاز شود (۵). برنامه بهبودی سریع پس از جراحی با تسهیل تحرک زودهنگام بیمار و بهینهسازی مدیریت مایعات، توانستهاند بروز DVTو سایر عوارض ترمبوتیک را کاهش دهند (۵). از سوی دیگر، پیشرفت تکنیکهای جراحی کمتهاجمی (مانند نفرکتومی لاپاروسکوپیک) و پیشرفتهای فناورانه، امکان کاهش عوارض را فراهم کرده است، هرچند کیفیت مراقبتهای پیش، حین و پس از عمل همچنان تعیینکننده است (۷).
در مطالعات موجود، شاخصهای نتیجهگیری متفاوتی نظیر زمان اولین تحرک پس از عمل، اولین دفع مدفوع، تحمل غذای خوراکی، یا زمان برداشت درن (Drain) وسیلهای برای تخلیه ترشحات در انواع جراحی- مورد استفاده قرار گرفتهاند، اما اجماعی بر سر استانداردسازی این معیارها وجود ندارد (۱۸). برخی مطالعات نیز بر عوارضی مانند خونریزی، پنومونی، یا عوارض قلبی متمرکز شدهاند که اگرچه نشانگر موفقیت مداخلات هستند، اما نیازمند پایش طولانیمدت بوده و در تشخیص آنها اختلاف نظر وجود دارد (۱۹). در این راستا، کاربرد نمرهSOFA در مطالعه حاضر، بهعنوان یک ابزار کمّی و دقیق، میتواند ارزیابی عینیتری از اثربخشی برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی ارائه دهد.
بایستی توجه داشت که کوچک بودن حجم نمونه در مطالعات موجود یک محدودیت کلیدی است که لزوم انجام مطالعات در مقیاسهای بزرگتر و در جمعیتهای مختلف را پررنگ میسازد. با این حال، ERAS بهعنوان یک مدل نوین مراقبت بینرشتهای (شامل جراحی، پرستاری، بیهوشی و تغذیه) با هدف کاهش عوارض و طول بستری (۲۰)، بهویژه در جراحیهای اورولوژیک مانند سیستکتومی و پروستاتکتومی، اثر بخشی خود را به اثبات رسانده است (۲۱).
نتیجهگیری
بهکارگیری نمره SOFA در این مطالعه بهعنوان یک ابزار نوین کمّی، امکان ارزیابی دقیقتری از برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی و پیامدهای بالینی بیماران تحت جراحی نفرکتومی را فراهم کرده است. لذا با توجه به شواهد موجود، بهکارگیری برنامه مراقبتی بهبودی سریع پس از جراحی در جراحی نفرکتومی میتواند با بهبود مدیریت مایعات، کاهش عوارض عفونی و ترومبوتیک و تسریع بازتوانی بیمار، بهعنوان یک راهبرد مؤثر در ارتقای کیفیت مراقبتهای پس از عمل مورد توجه قرار گیرد.
همچنین یافتهها حاکی از آن است که این مدل بینرشتهای (شامل جراحی، پرستاری، بیهوشی، توانبخشی و تغذیه) با محوریت کاهش طول مدت بستری و عوارض پس از عمل، میتواند تسریع بهبودی بیماران را تسهیل کند. با این حال، شواهد موجود در زمینه کاربرد ERAS در جراحی نفرکتومی همچنان محدود بوده و ایمنی و اثربخشی آن بهویژه در مقایسه با جراحیهای بزرگ دیگر (مانند سیستکتومی یا کولکتومی) نیازمند بررسیهای بیشتر است. اگرچه این مطالعه گامی اولیه در جهت تأیید امنیت و کارایی نسبی برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی در جراحی نفرکتومی محسوب میشود، اما برای دستیابی به اتفاق نظر بالینی، انجام پژوهشهای آیندهنگر با طراحی دقیقتر و دوره پیگیری طولانیتر ضروری است. تأکید بر همکاری بینرشتهای و یکپارچه سازی مراقبتهای پرستاری پیشرفته در چارچوب برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی میتواند به بهینهسازی پیامدهای درمان بیماران منجر شود.
تقدیر و تشکّر
این مقاله از پایاننامه دوره کارشناسی ارشد پرستاری داخلی جراحی مصوب و دفاع شده در دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اصفهان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم میدانند از کلیه همکاران (پرستاران و پزشکان) بیمارستان هاشمینژاد تهران و افرادی که در انجام تحقیق یاری نمودند و همچنین مسئولان پژوهشی دانشگاه مراتب تشکر صمیمانه خود را به عمل آورند.
ملاحظات اخلاقی
مقاله حاضر حاصل پایاننامه کارشناسی ارشد تحت عنوان: "بررسی تأثیر روش مراقبت تسریعیافته ریکاوری بر نتایج کوتاهمدت بهبودی پس از جراحی کلیه در بیماران کلیوی مراجعه کننده به بیمارستان هاشمینژاد تهران در سال 1403" است که با کد IR.IAU.KHUISF.REC.1403.446 در مرکز تحقیقات سلامت جامعه دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان) انجام شده است.
حمایت مالی
این پژوهش حامی مالی ندارد.
مشارکت نویسندگان
محمدامین صدرالدینی: استخراج دادهها، تجزیه و تحلیل دادهها، نوشتن مقاله و ویرایش نهایی مقاله
فهیمه کاشانی: طراحی روش و اهداف پژوهش، استخراج دادهها، تجزیه و تحلیل دادهها، نوشتن مقاله و ویرایش نهایی مقاله
تضاد منافع
نویسندگان مقاله اعلام میدارند که هیچ گونه تضاد منافعی در پژوهش حاضر وجود ندارد.
مطالعه حاضر با هدف ارزیابی اثربخشی برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در پیشگیری از عوارض زودرس پسازعمل در بیماران تحت جراحی کلیه، با استفاده از شاخص ارزیابی متوالی نارسایی اندام SOFA انجام شد. یافتههای پژوهش حاضر نشاندهنده کاهش معنادار آماری نمره SOFA در گروه دریافتکننده مداخله برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در مقایسه با گروه کنترل بود. نمره سوفا در گروه کنترل نیز کاهش داشته است که میتواند ناشی از عوامل محیطی، شدت بیماری و مشخصات دموگرافیک باشد. ضمن اینکه گروه کنترل هم مراقبتهای روتین را دریافت کردند. با بررسی نظاممند منابع موجود، مطالعاتی که بهصورت اختصاصی به ارزیابی نمره SOFA در جمعیت بیماران تحت جراحیهای نفرکتومی پرداخته باشند، شناسایی نشد. این شکاف دانشی، محدودیتهایی را در انجام مقایسههای جامع نتایج ایجاد مینماید.
در این راستا، یافتههای مطالعه Wangjian و همکاران که به بررسی کاربرد برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی در بیماران تحت نفرکتومی پارشیال پرداختهاند، حائز اهمیت است. نتایج آن مطالعه نشاندهنده کاهش معنادار بروز عوارض شایع پسازعمل شامل تب، تهوع و استفراغ، اتساع شکم، خونریزی پس از عمل، پنومونی و DVT در گروه دریافتکننده برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی بوده است. در مقابل، هیچگونه افزایشی در میزان عوارض در گروه مداخله مشاهده نشد (۱۵) که این یافته با نتایج مطالعه حاضر همسو میباشد.
با استناد به مطالعه اخیر Smith و همکاران در خصوص "کاربرد درمان هدفمند کربوهیدراتها در برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی" شواهد نشان داد که مدیریت هدفمند مایع درمانی پس از عمل جراحی، بهطور معناداری موجب کاهش عوارض پس از عمل (POCs)[4]، کوتاهشدن مدت بستری بیمارستانی و تسریع بهبودی بالینی بیماران میشود. این مطالعه تأکید دارد، در حوزه جراحی نفرکتومی، خونریزی و عفونت بهعنوان دو عارضه شایع پس از عمل شناخته میشوند که مطالعات متعدد مؤید کاهش بروز این عوارض در چارچوب پروتکلهای ERAS است؛ امری که با مشاوره دقیق پیش از عمل و مداخلات تغذیهای مرتبط است (۱۷-۱۶).
بیماران تحت جراحی نفرکتومی عموماً در گروه خطر متوسط از نظر عوارض ناشی از بیماریهای زمینه ای قرار دارند که این میزان با بروز بهبودی و مرگ و میر قابلتوجیه است (۷) با این حال، عوامل خطرزای مستقل نظیر سن بالا، بیماریهای همراه، طولانی بودن زمان جراحی و تهاجمی بودن فرآیند جراحی میتوانند پیامدهای نامطلوبی را رقم بزنند (۱). همچنین، ابتلا به عفونتهای پس از عمل نه تنها مدیریت بیمار را پیچیده میکند، بلکه با افزایش نرخ مرگومیر نیز همراه است (۲).
مطالعات نشان دادهاند که عوارض ریوی و ترومبوآمبولی مانند DVT در جراحیهای کلیوی شیوع بالایی دارد و حتی ممکن است در حین عمل آغاز شود (۵). برنامه بهبودی سریع پس از جراحی با تسهیل تحرک زودهنگام بیمار و بهینهسازی مدیریت مایعات، توانستهاند بروز DVTو سایر عوارض ترمبوتیک را کاهش دهند (۵). از سوی دیگر، پیشرفت تکنیکهای جراحی کمتهاجمی (مانند نفرکتومی لاپاروسکوپیک) و پیشرفتهای فناورانه، امکان کاهش عوارض را فراهم کرده است، هرچند کیفیت مراقبتهای پیش، حین و پس از عمل همچنان تعیینکننده است (۷).
در مطالعات موجود، شاخصهای نتیجهگیری متفاوتی نظیر زمان اولین تحرک پس از عمل، اولین دفع مدفوع، تحمل غذای خوراکی، یا زمان برداشت درن (Drain) وسیلهای برای تخلیه ترشحات در انواع جراحی- مورد استفاده قرار گرفتهاند، اما اجماعی بر سر استانداردسازی این معیارها وجود ندارد (۱۸). برخی مطالعات نیز بر عوارضی مانند خونریزی، پنومونی، یا عوارض قلبی متمرکز شدهاند که اگرچه نشانگر موفقیت مداخلات هستند، اما نیازمند پایش طولانیمدت بوده و در تشخیص آنها اختلاف نظر وجود دارد (۱۹). در این راستا، کاربرد نمرهSOFA در مطالعه حاضر، بهعنوان یک ابزار کمّی و دقیق، میتواند ارزیابی عینیتری از اثربخشی برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی ارائه دهد.
بایستی توجه داشت که کوچک بودن حجم نمونه در مطالعات موجود یک محدودیت کلیدی است که لزوم انجام مطالعات در مقیاسهای بزرگتر و در جمعیتهای مختلف را پررنگ میسازد. با این حال، ERAS بهعنوان یک مدل نوین مراقبت بینرشتهای (شامل جراحی، پرستاری، بیهوشی و تغذیه) با هدف کاهش عوارض و طول بستری (۲۰)، بهویژه در جراحیهای اورولوژیک مانند سیستکتومی و پروستاتکتومی، اثر بخشی خود را به اثبات رسانده است (۲۱).
نتیجهگیری
بهکارگیری نمره SOFA در این مطالعه بهعنوان یک ابزار نوین کمّی، امکان ارزیابی دقیقتری از برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی و پیامدهای بالینی بیماران تحت جراحی نفرکتومی را فراهم کرده است. لذا با توجه به شواهد موجود، بهکارگیری برنامه مراقبتی بهبودی سریع پس از جراحی در جراحی نفرکتومی میتواند با بهبود مدیریت مایعات، کاهش عوارض عفونی و ترومبوتیک و تسریع بازتوانی بیمار، بهعنوان یک راهبرد مؤثر در ارتقای کیفیت مراقبتهای پس از عمل مورد توجه قرار گیرد.
همچنین یافتهها حاکی از آن است که این مدل بینرشتهای (شامل جراحی، پرستاری، بیهوشی، توانبخشی و تغذیه) با محوریت کاهش طول مدت بستری و عوارض پس از عمل، میتواند تسریع بهبودی بیماران را تسهیل کند. با این حال، شواهد موجود در زمینه کاربرد ERAS در جراحی نفرکتومی همچنان محدود بوده و ایمنی و اثربخشی آن بهویژه در مقایسه با جراحیهای بزرگ دیگر (مانند سیستکتومی یا کولکتومی) نیازمند بررسیهای بیشتر است. اگرچه این مطالعه گامی اولیه در جهت تأیید امنیت و کارایی نسبی برنامه مراقبتی بهبودی تسریعیافته پس از جراحی در جراحی نفرکتومی محسوب میشود، اما برای دستیابی به اتفاق نظر بالینی، انجام پژوهشهای آیندهنگر با طراحی دقیقتر و دوره پیگیری طولانیتر ضروری است. تأکید بر همکاری بینرشتهای و یکپارچه سازی مراقبتهای پرستاری پیشرفته در چارچوب برنامه مراقبتی بهبودی تسریع یافته پس از جراحی میتواند به بهینهسازی پیامدهای درمان بیماران منجر شود.
تقدیر و تشکّر
این مقاله از پایاننامه دوره کارشناسی ارشد پرستاری داخلی جراحی مصوب و دفاع شده در دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اصفهان استخراج شده است. نویسندگان بر خود لازم میدانند از کلیه همکاران (پرستاران و پزشکان) بیمارستان هاشمینژاد تهران و افرادی که در انجام تحقیق یاری نمودند و همچنین مسئولان پژوهشی دانشگاه مراتب تشکر صمیمانه خود را به عمل آورند.
ملاحظات اخلاقی
مقاله حاضر حاصل پایاننامه کارشناسی ارشد تحت عنوان: "بررسی تأثیر روش مراقبت تسریعیافته ریکاوری بر نتایج کوتاهمدت بهبودی پس از جراحی کلیه در بیماران کلیوی مراجعه کننده به بیمارستان هاشمینژاد تهران در سال 1403" است که با کد IR.IAU.KHUISF.REC.1403.446 در مرکز تحقیقات سلامت جامعه دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان) انجام شده است.
حمایت مالی
این پژوهش حامی مالی ندارد.
مشارکت نویسندگان
محمدامین صدرالدینی: استخراج دادهها، تجزیه و تحلیل دادهها، نوشتن مقاله و ویرایش نهایی مقاله
فهیمه کاشانی: طراحی روش و اهداف پژوهش، استخراج دادهها، تجزیه و تحلیل دادهها، نوشتن مقاله و ویرایش نهایی مقاله
تضاد منافع
نویسندگان مقاله اعلام میدارند که هیچ گونه تضاد منافعی در پژوهش حاضر وجود ندارد.
[1] Deep vein thrombosis
[2] Enhanced Recovery After Surgery
[3] Sequential Organ Failure Assessment
[4] Post Operative Complications
نوع مطالعه: مقاله اصیل پژوهشی |
موضوع مقاله:
پرستاری- داخلی-جراحی
دریافت: 1404/3/18 | پذیرش: 1404/6/29 | انتشار الکترونیک: 1404/6/15
دریافت: 1404/3/18 | پذیرش: 1404/6/29 | انتشار الکترونیک: 1404/6/15
فهرست منابع
1. Dencker EE, Bonde A, Troelsen A, Varadarajan KM, Sillesen M. Postoperative complications: an observational study of trends in the United States from 2012 to 2018. BMC Surg. 2021; 21(1):393. DOI: 10.1186/s12893-021-01392-z [DOI:10.1186/s12893-021-01392-z] [PMID] []
2. Shpata V, Lilaj K, Kodra N. Surgical outcomes in different age cohorts undergoing abdominal surgery: a retrospective study. 2024 Jun;39(3):403-8. DOI: 10.1016/j.jopan.2023.08.023 [DOI:10.1016/j.jopan.2023.08.023] [PMID]
3. Fiore Jr JF, Figueiredo S, Balvardi S, Lee L, Nauche B, Landry T, et al. How do we value postoperative recovery? a systematic review of the measurement properties of patient-reported outcomes after abdominal surgery. Ann Surg. 2018; 267(4):656-69. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002415 [DOI:10.1097/SLA.0000000000002415] [PMID]
4. Mo L, Wu Z. Investigating risk factors for medication errors during perioperative care: A retrospective cohort study. Medicine. 2024; 103(22):e38429. DOI: 10.1097/MD.0000000000038429 [DOI:10.1097/MD.0000000000038429] [PMID] []
5. Myles PS. More than just morbidity and mortality - quality of recovery and long‐term functional recovery after surgery. Anaesthesia. 2020:75 Suppl 1:e143-e150. DOI: 10.1111/anae.14786 [DOI:10.1111/anae.14786] []
6. Reis da Silva TH. Chronic kidney disease in older adults: nursing implications for community nurses. J Ren Care. 2024 Jul 2;9(4):174-9. DOI: 10.12968/jokc.2024.9.4.174 [DOI:10.12968/jokc.2024.9.4.174]
7. Aceto P, Bassi P, Sollazzi L, Racioppi M, Fortunato G, Di Gianfrancesco L, et al. Implementation of frailty preoperative assessment to predict outcome in patients undergoing urological surgery: a systematic review and meta‐analysis. BJU Int. 2021; 127(5):507-17. DOI: 10.1111/bju.15314 [DOI:10.1111/bju.15314] [PMID]
8. Tian YL, Cao SG, Liu XD, Li ZQ, Liu G, Zhang XQ, et al. Short-and long-term outcomes associated with enhanced recovery after surgery protocol vs conventional management in patients undergoing laparoscopic gastrectomy. World World J Gastroenterol. 2020; 26(37):5646-60. DOI: 10.3748/wjg.v26.i37.5646 [DOI:10.3748/wjg.v26.i37.5646] [PMID] []
9. Tinguely P, Morare N, Ramirez‐Del Val A, Berenguer M, Niemann CU, Pollok JM, et al. Enhanced recovery after surgery programs improve short‐term outcomes after liver transplantation-A systematic review and meta‐analysis. Clin Transplant. 2021;35(11): e14453. DOI: 10.1111/ctr.14453 [DOI:10.1111/ctr.14453] [PMID]
10. Tanaka R, Lee SW, Kawai M, Tashiro K, Kawashima S, Kagota S, et al. Protocol for enhanced recovery after surgery improves short-term outcomes for patients with gastric cancer: a randomized clinical trial. Gastric Cancer. 2017; 20(5):861-71. DOI: 10.1007/s10120-016-0686-1 [DOI:10.1007/s10120-016-0686-1] [PMID]
11. Fletcher ND, Murphy JS, Austin TM, Bruce RW, Harris H, Bush P, et al. Short term outcomes of an enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway versus a traditional discharge pathway after posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis. Spine Deformity. 2021; 9(4):1013-9. DOI: 10.1007/s43390-020-00282-3 [DOI:10.1007/s43390-020-00282-3] [PMID]
12. Kashani F, Moghimian M, Salarvand Sh, Kashani P. Nurses' knowledge, Attitude, Practice about Effective Communication Skills in Patient Education. J Res Dev Nurs Midwifery. 2015; Autumn & Winter. 2015; 12(2): 59-67. [Persian] https://nmj.goums.ac.ir/article-1-779-en.html
13. Wang X, Guo Z, Chai Y, Wang Z, Liao H, Wang Z, et al. Application Prospect of the SOFA Score and Related Modification Research Progress in Sepsis. J Clin Med. 2023 May 16;12(10):3493. DOI: 10.3390/jcm12103493 [DOI:10.3390/jcm12103493] [PMID] []
14. Rahmatinejad Z, Reihani H, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, Peyravi S, Pourmand A, et al. Predictive performance of the SOFA and mSOFA scoring systems for predicting in-hospital mortality in the emergency department.Am J Emerg Med. 2019;37(7):1237-41. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30213476/ [DOI:10.1016/j.ajem.2018.09.011] [PMID]
15. Wangjian W, Tianyi L, Xiaoqian M, Di Z, Chuan Z, Chao W, et al. Application of enhanced recovery after surgery in partial nephrectomy for renal tumors: A systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2023; 13:1049294. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36845687/ [DOI:10.3389/fonc.2023.1049294] [PMID] []
16. Klatte T, Ficarra V, Gratzke C, Kaouk J, Kutikov A, Macchi V, et al. A literature review of renal surgical anatomy and surgical strategies for partial nephrectomy. Eur Urol. 2015; 68(6): 980-92. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. [DOI:10.1016/j.eururo.2015.04.010] [PMID] []
17. Olson KA, Fleming RD, Fox AW, Grimes AE, Mohiuddin SS, Robertson HT, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) elements that most greatly impact length of stay and readmission. Am Surg. 2021;87(3):473-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33047966/ [DOI:10.1177/0003134820951440] [PMID]
18. Edlow BL, Claassen J, Schiff ND, Greer DM. Recovery from disorders of consciousness: mechanisms, prognosis and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 2021;17(3):135-56. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33318675/ [DOI:10.1038/s41582-020-00428-x] [PMID] []
19. Karunarathna I, Bandara S, Jayawardana A, De Alvis K, Gunasena P, Hapuarachchi T, et al. Perioperative management of nephrectomy: Surgical and anesthetic considerations. ResearchGate. https://www. researchgate. net/publication; 2024.
20. Elferink SE, Bretveld R, Kwast AB, Asselman M, Essink JG, Potters J-W, van der Palen J. The effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) in renal surgery. World J Urol. 2024;42(1):490. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39162720/ [DOI:10.1007/s00345-024-05176-x] [PMID]
21. Lam JY, Howlett A, McLuckie D, Stephen LM, Else SD, Jones A, et al. Developing implementation strategies to adopt Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) guidelines. BJS open. 2021;5(2): zraa011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33688958/ [DOI:10.1093/bjsopen/zraa011] [PMID] []
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
Attribution-NoneCommercial CC BY-NC