گزارش مورد

ترومبوز اولیه ورید اندام فوقانی، سندرم پاژه اسکروتر- معرفی مورد

طوبی کاظمی[1]، سید علی معزی[2]، مهسا قاسمی[3]

چکیده

ترومبوز ورید عمقی بیماری(DVT) شایعی میباشد که بیشتر در اندام تحتانی اتفاق می افتد.تقریبادر 10%موارد اندام فوقانی گرفتار میشود. در حال حاضر، DVT اندام فوقانی به علت استفاده از وسایل داخل عروقی مانند کاتتر وریدی وپیس میکر  درحال افزایش است که با توجه به داشتن خطر آمبولی ریه از اهمیت خاصی برخوردار است. علل شایع‌تر ترومبوز در اندام فوقانی شامل تعبیه کاتتر در اندام، تروما، عفونت، انسداد مکانیکی، اعتیاد تزریقی، جراحی و ... هستند. سندرم پاژه اسکاتریک، فرم نادری از DVT اولیه اندام فوقانی است که در افراد جوان سالم و در دست غالب ، به علت حرکاتی مانند بلند کردن جسم سنگین یا بازی بیس بال  ایجاد میشود. در این مقاله ما به معرفی بیمار جوانی میپردازیم که به علت جابجایی یخچال دچار درد وتورم در دست راست شده وپس از انجام سونوگرافی داپلر عروقی دست و ونوگرافی تشخیص DVT داده شده و تحت درمان با آنتی کواگولانت قرار میگیرد .همچنین در موردادامه درمان بیمار، سیر بیماری و فالواپ 4ساله بیمار توضیحاتی داده خواهدشد.

واژه‌های کلیدی: ترومبوز ورید عمقی؛ اندام فوقانی؛ سندرم پاژه اسکروتر

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند. 1394؛ 22 (4): 392-398 .

دریافت: 27/06/1394      پذیرش: 17/09/1394

مقدمه

 ترومبوفلبیت وریدهای عمقی (DVT) اندام فوقانی، بیماری نادری است ولی می‏تواند باعث عوارض کشنده‌ای از جمله ترومبو آمبولی ریوی (PTE) و یا نارسایی وریدی شود. بر خلاف DVT اندام تحتانی که به‌علت افزایش انعقادپذیری ایجاد می‏شود، DVT اندام فوقانی به‌طور عمده به‌علت انسداد مکانیکی یا تنگی آناتومیکی در سیستم وریدی ایجاد می‏شود (1).

DVT اندام فوقانی به دو گروه اولیه و ثانویه تقسیم می‏شود. نوع اولیه معمولاً بدون هیچ فاکتور مشخص و به‌دنبال فعالیت یا در ارتباط با سندرم خروجی توراسیک (T.O.S) ایجاد می‏شود. امروزه نوع ثانویه به‌علت استفاده بیشتر وسایل داخل عروقی، رو به افزایش است و حدود دوسوم موارد را تشکیل می‏دهد (2). از عوامل شایع ایجادکننده ترومبوز ورید عمقی اندام فوقانی می‌توان به عفونت شدید اندام، سابقه بستری اخیر، نئوپلاسم، اعتیاد به داروهای تزریقی وریدی، پرتودرمانی قفسه سینه، جراحی باز یا آرتروسکوپی، ترومای شانه یا بازو، قراردادن پیس‌میکر و بارداری اشاره کرد (2). ترومبوز ورید اگزیلاری متعاقب فعالیت یا سندرم Paget-Schroetter syndrome (PSS)، بیماری نادری است که در مردان جوان و سالم فاقد هرگونه بیماری سیستمیک زمینه‏ای متعاقب فعالیت بدنی شدید در اندام فوقانی ایجاد می‏شود (3). در این افراد، درجات متفاوتی از انسداد محل خروجی توراکس
(Thoracic outlet syndrome) وجود دارد (4).

در این مطالعه، به معرفی بیماری پرداخته می‌شود که به‌دنبال حرکت ناگهانی دست، دچار DVT اندام فوقانی شد و با تشخیص سندروم Paget-Schroetter syndrome، تحت درمان دارویی و جراحی قرار گرفت.

معرفی بیمار

 بیمار آقای ۳۶ ساله راست دست که در دیماه 1390، به‌علت تورّم بازوی راست از 4 ساعت قبل، مراجعه کرد. علایم بیمار به‌دنبال جابه‌جایی جسم سنگین (یخچال) ایجاد شده بود. بیمار تروما به دست نداشت و سابقه قبلی بیماری خاصی را ذکر نکرد. علایم حیاتی بیمار در محدوده نرمال بود. در معاینه بالینی محیط ساعد و بازوی راست، نسبت طرف مقابل بزرگتر و رنگ پوست دست مبتلا تیره‌تر و وریدهای جانبی آن برجسته بود. معاینه نبض‏ها نرمال بود. با توجه به تورّم و تیره‌بودن دست مبتلا، احتمال ترومبوز وریدهای اندام فوقانی مطرح شد. در سونوگرافی داپلر عروقی، عدم Compressibility وریدهای براکیال و آگزیلری و ساب‌کلاوین راست (شکل 1)، فقدان جریان خون درداپلررنگی در وریدهای فوق (شکل 2) و ترومبوز در ورید ساب‌کلاوین از پروگزیمال در مجاورت سر کلاویکل تا وریدهای اگزیلاری و یک سوم فوقانی براکیال، گزارش شد. رادیوگرافی قفسه سینه و اکوکاردیوگرافی نرمال بود. در آزمایش‌های انجام‌شده، قند ناشتا و پروفایل لیپید شامل: کلسترول، تری‌گلیسیرید، HDL و LDL نرمال بود. وضعیت عوامل انعقادی شامل: پروتئین C و S، آنتی‌ترومبین III و فاکتور V لیدن نرمال بود. در رادیوگرافی گردن، دنده گردنی مشاهده نشد.

شکل 1- عدم Compressibility ورید براکیال راست

شکل 2:فقدان فلوی رنگی عروقی در ورید براکیال راست

بیمار در ابتدا هپارین به‌میزان 5000 واحد دریافت کرد؛ سپس تحت انفوزیون هپارین به‌میزان 1000 واحد در ساعت قرار گرفت. همزمان وارفارین با دوز 5 میلی‌گرم در روز شروع شد. اندام مبتلا بالاتر از بدن قرار گرفت. بیمار بعد از ۵ روز، با بهبودی نسبی و با INR=2 با تشخیص سندرم
paget schroetter syndrome از بیمارستان مرخص شد. بعد از ترخیص، توصیه به مصرف وارفارین با دوز 5 میلی‌گرم روزانه و بررسی دوره‌ای وضعیت انعقادی شد.

بیمار در خردادماه 1391، تحت ونوگرافی قرار گرفت. در ونوگرافی، ترمبوز و تنگی در مسیر ورید بازیلیک که تا ورید آگزیلری و ساب‌کلاوین ادامه داشت، مشاهده شد (شکل 3 و 4). با توجه به این شواهد و مثبت‌بودن تست‏های Adson ، Hyperabduction و ROOS، تشخیص سندرم انسداد خروجی توراکس (T.O.S) مطرح شد.

شکل 3:ترمبوز و تنگی در مسیر ورید بازیلیک راست

شکل 4- ترمبوز و تنگی در مسیر ورید سابکلاوین

با توجه به تشخیص سندرم TOS، توصیه به جراحی برای قطع اسکالن قدامی شد. عمل جراحی انجام شد. بیمار بعد از جراحی، تا 3ماه آسپرین دریافت کرد. بیمار از زمان عمل جراحی تا زمان تهیه این گزارش، مشکل خاصی نداشته است. طی ویزیتی که در تاریخ 28/5/1394 انجام شد، بیمار کاملاً بدون علامت بود

بحث

 ترومبوز ناشی از فعالیت (Effort thrombosis) که بیشتر به نام سندرمPaget-Schroetter syndrome (PSS) شناخته می‏شود، در واقع ترومبوز اولیه ورید ساب‌کلاوین می‏باشد. اولین بیمار در سال 1875 توسط James Paget با تشخیص فلبیت نقرسی معرفی شد. von Schroetter این تئوری را مطرح کرد که ترومبوز خودبه‌خودی در وریدهای اندام فوقانی، به‌دنبال کشیدگی عضلات ایجاد می‏شود. در طی سالهای بعد، بیماران بیشتری با این علایم معرفی شدند و بالاخره در سال 1948، Hughes نام این بیماری را سندرم
 Paget-Schroetter گذاشت (5). شیوع سندرم PSS در حدود 1-2مورد در 100000 نفر در سال می‏باشد. فقط در 15% موارد DVT اندام فوقانی، تشخیص این سندرم گذاشته می‏شود. در اغلب موارد، ترومبوز وریدهای اندام فوقانی ثانوی به عواملی مانند: مداخلات عروقی و استفاده از کاتترها، سیگار، دیابت، چاقی، بدخیمی، تغذیه وریدی و سابقه قبلی ترومبوز دخیل می‏باشد (6). بیمار معرفی‌شده در این مقاله، هیچ‌یک از عواملخطر قلبی- عروقی یا علل ثانویه مسبّب ترومبوز اندام فوقانی را نداشت. نکته قابل توجه این است که برخلاف DVT اندام تحتانی که بی‌حرکتی عامل مهمی در ایجاد بیماری است، در این سندرم، حرکت ناگهانی دست باعث ترمبوز ناگهانی می‏شود. علایم بالینی ترومبوز ورید عمقی در اندام فوقانی شامل: درد بازو˓ ادم ناحیه˓ تغییر رنگ پوست و اتساع وریدهای کولترال است. البته بیماران بدون علامت نیز گزارش شده‌اند. گاهی آمبولی ریوی ماسیو تنها علامت ترومبوز ورید عمقی در اندام فوقانی است (7). در مطالعه حاضر، بیمار به‌دنبال هل‌دادن یخچال با علامت اولیه تورّم دست راست، دچار DVT شده است. Grima، مرد 25ساله چپ دستی را معرفی کرد که به‌علّت تورم دست چپ 2 روز بعد از جابجاکردن تلویزیون سنگین مراجعه کرد و با تشخیص سندرم PSS تحت درمان قرار گرفت (7). Darkos مرد 29 ساله راست دست و نگهبان رستوران را معرفی کرد که به‌علت تورم دست راست، 3روز بعد از حرکت ناگهانی دست مراجعه کرد و با تشخیص سندرم PSS تحت درمان قرار گرفت (4).

سندرم PSS در واقع زیر مجموعه سندرم انسداد خروجی توراکس (TOS) می‏باشد. همانطور که در شکل‌های 5 و 6 دیده می‏شود؛ اعصاب، ورید و شریان ساب‌کلاوین از مثلثی عبور می‏کنند که در قسمت تحتانی آن استخوان ترقوه، سمت داخل عضله اسکالن قدامی و سمت خارج آن عضله اسکالن میانی قرار گرفته است. اگر این سیستم شریانی، وریدی و عصبی به‌عللی مثل دنده گردنی تحت فشار قرار گیرد، در بیمار علایم ایجاد می‏نماید. سندرم TOS اغلب با علایم عصبی بروز می‏کند (بیش از 95%موارد). در 1% موارد با علایم فشاری روی شریان و در 3% موارد علایم وریدی (5). حرکات ناگهانی دست به‌ویژه Hyperabduction و Extension دست‌ها مثلاً در حین شنا و بیس‌بال می‏تواند علایم TOS را ایجاد کند.

شکل 5- مثلث خروجی توراکس در نمای قدامی. عضلات اسکالن با فلش مشخص شده‌اند.

شکل 6- مثلث خروجی توراکس در نمای لترال

سونوگرافی داپلر رنگی، روشی ارزان و در دسترس است که حساسیّت و اختصاصیّت 94% و 96% در تشخیص DVT اندام فوقانی دارد (8). در مواردی که فرم اولیه DVT اندام فوقانی مطرح است، لازم است بررسی وجود دنده گردنی با رادیوگرافی گردنی و نیز وضعیت عروقی دست و توراکس با ونوگرافی صورت گیرد. در مطالعه حاضر پس از رد دنده گردنی، ونوگرافی انجام شده و تنگی وریدی ثانوی به فشار عضله اسکالن قدامی مطرح گردید. در گزارش Darkos پس از بهبودی بیمار، تشخیص دنده گردنی داده شد و عمل جراحی حذف دنده انجام شد (4). اما در بیمار معرفی‌شده توسط Grima، اقدامات تشخیصی بیشتری انجام نشده و پس از 3 سال کاملاً بدون علامت بود (7). درمان DVT اندام فوقانی شامل: درمان ضدّ انعقاد دارویی، ترومبولیز از طریق کاتتر، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت می‌باشد؛ حتی در موارد شدید بیماری ممکن است نیاز به ترومبکتومی جراحی باشد. لازم است بیماران، 3 تا 6 ماه بعد از تشخیص تحت درمان با وارفارین با INR در محدوده 2 تا 3 قرار گیرند (7). بیمار معرفی‌شده در مقاله حاضر، تحت درمان با هپارین و به‌مدت3ماه تحت درمان با وارفارین قرار گرفت. بیمار معرفی‌شده توسط Darkos، ترمبولتیک دریافت کرد و بیمار معرفی‌شده توسط Grima به‌صورت سرپایی تحت درمان با انوکساپارین و سپس 6 ماه وارفارین قرار گرفت (4، 7).

DVT اندام فوقانی در صورت عدم تشخیص به‌موقع، خطر آمبولی ریه و نارسایی وریدی دارد. مطالعات اخیر نشان داده است که حتی اگر درمان در 6 ماه اول بیماری باشد، از ایجاد عوارض آن تا حد زیادی جلوگیری خواهد شد. بیمار مطالعه حاضر، با گذشت 4 سال از درمان، کاملاً بدون علامت بود و هیچ دردی در دست راست ذکر نکرد و علائمی به نفع نارسایی وریدی نداشت.

نتیجه‌گیری

تشخیص و ارجاع زود هنگام بیمار دچار ترومبوز ورید اندام فوقانی و درمان به موقع آن می‏تواند از ایجاد عوارض جدی بیماری جلوگیری کند.لذادر هر بیماری که با تورم یک‌طرفه بازو مراجعه می‏کند، باید به فکر تورّم ناشی از تروما، سلولیت و DVT بود. با شرح حال و معاینه دقیق می‏توان تشخیص احتمالی را مطرح کرد. در موارد تورم به‌علت تروما، شرح حال ضربه به نقطه خاص دست وجود دارد و در معاینه، تندرنس موضعی در همان منطقه وجود خواهد داشت. در سلولیت علاوه بر تورّم؛ گرما، قرمزی و درد در محل وجود دارد. در DVT علاوه بر تورّم، رنگ دست نسبت به‌طرف مقابل تیره‏تر بوده و گاه عروق جانبی برجسته دیده می‏شود.

تقدیر و تشکر

این مقاله از پایان‌نامه دانشجوی پزشکی خانم مهسا قاسمی منتج شده است. نویسندگان مقاله بر خود لازم می‌دانند، از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه که بودجه طرح را تأمین نمودند و نیز از همکاری مرکز توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان ولیعصر بیرجند، تشکر نمایند.

منابع:

1- Onishi A, Inoue M, Imai T, Takeda Si, Kondo M, Shimada K, Nagata D. Nephrotic syndrome complicated with deep venous thrombosis in the upper extremities. Case Rep Nephrol Dial. 2015; 5(1): 1-5.

2- Robert-Ebadi H, Becker F, Righini M. [Upper extremity deep vein thrombosis: a particular form of venous thromboembolism]. Rev Med Suisse. 2015; 11(460): 342, 344-7. [French]

3- Offoha RU, Garzon-Muvdi J, Streiff MB, McFarland EG. Upper-extremity thrombosis in a patient after biceps tenodesis. Orthopedics. 2014; 37(12): e1133-6.

4- Drakos N, Gausche-Hill M. A case report: a young waiter with Paget-Schroetter syndrome. J Emerg Med. 2013; 44(3): e291-4.

5- Goss SG, Alcantara SD, Todd GJ, Lantis JC. Non-Operative Management of Paget-Schroetter Syndrome: A Single-Center Experience. J Invasive Cardiol. 2015; 27(9): 423-8.

6- Klitfod L, Broholm R, Baekgaard N. Deep venous thrombosis of the upper extremity. A review. Int Angiol. 2013; 32(5): 447-52.

7- Girma F. Upper extremity deep vein thrombosis in a 25 year old apparently healthy man. Pan Afr Med J. 2010; 4: 2.

8- Chung AS1, Luk WH2, Lo AX3, Lo CF1. Duplex sonography for detection of deep vein thrombosis of upper extremities: a 13-year experience. Hong Kong Med J. 2015; 21(2): 107-13.